Instituto Chileno de Terapia Familiar
Departamento de Psiquiatría Oriente Universidad de Chile

En la práctica clínica cotidiana existe una evidente dificultad de relacionar las modernas clasificaciones diagnósticas, sobre todo el DSM, con la práctica psicoterapéutica, en especial con los enfoques contextuales y relacionales. Esta falta de correlación entre ambas visiones, la diagnóstico-clínica y la psicoterapéutica no se puede reducir a una insuficiencia del DSM, sino a que ambas visiones se basan en necesidades distintas y han generado modelos cualitativamente distintos del aparato psíquico. Modelos implícitos, solo parcialmente explicitados. Mientras el DSM (e ICD) muestra un listado de síntomas, que en distintas combinaciones refieren a distintos procesos patológicos subyacentes, en el enfoque sistémico estos mismos síntomas son formas mediante las que el individuo se adecua al ecosistema dentro del cual se encuentra. En vez de síntoma, son simultáneamente proposición y respuesta. Proposición en el sentido que determinadas emociones, por ejemplo el miedo o la rabia se adelantan a los acontecimientos en curso y configuran una forma de enfrentarlos y respuesta en el sentido de que aparecen como consecuencia de estados anteriores.
Este último enfoque es mas cercano al fluir de la vida en que los intentos de lograr determinados objetivos pueden triunfar o fracasar con sus respectivos correlatos conductuales y subjetivos, que a la concepción de síntomas que refieren a unidades patológicas discretas dentro de la cual los límites entre una rabia o angustia normal o patológica se deslavan y solo parecen ser posibles de delimitar en forma cuantitativa, por intensidad o duración.

Al hablar de intentos de lograr objetivos no pensamos en una determinación teleológica del sistema nervioso, o sea, definido a partir de sus objetivos, sino que en cada momento los cambios de estado del sistema nervioso generan nuevos objetivos y se organiza alrededor de ellos. Objetivos que desde luego no surgen del sistema nervioso sino de la interacción del sistema nervioso y su entorno.
Queremos ejemplificar esto – que dicho así suena como una mera repetición de un texto básico de teoría sistémica – con dos cuadros clínicos que pueden ser vistos como estrategias diversas de lograr objetivos parecidos en diferentes contextos histórico- sociales: la ya desaparecida histeria y la muy actual anorexia.
Pero antes resumiremos algunas observaciones que se han hecho a los sistemas diagnósticos.

Fulford, en referencia al DSM alaba la claridad del pensar y la mayor consistencia diagnóstica que está detrás de este sistema, pero hace notar que sirve principalmente para la psiquiatría hospitalaria y resulta insatisfactoria para otros contextos clínicos como las terapias psicodinámicas y familiares y la psiquiatría de enlace.
En realidad, la mayoría de las críticas al DSM se podrían obviar si este sistema diagnóstico se mantuviera en el universo teórico para el cual fue creado: lograr una categorización comparativa de entidades psiquiátricas para la investigación empírica y farmacológica. El problema comienza cuando se confunde el establecimiento de categorías con el descubrimiento de realidades.

La psiquiatría se basa en observación de conductas y en la exploración de la subjetividad. El gran anhelo de ella como disciplina médica consiste en lograr la detección de marcadores biológicos de los trastornos para darles categoría de enfermedades. Nótese que trastorno no es lo mismo que enfermedad. A pesar de avances en este sentido, la psiquiatría sigue siendo eminentemente clínica, basada en la observación directa y el despliegue del contacto entre médico y paciente.
Los nuevos sistemas diagnósticos, con el fin de lograr una mayor objetividad de lo observado, han desplazado el foco de la exploración de la subjetividad a la observación de conductas. De esta observación de conductas surge un listado de síntomas que permite diagnosticar entidades clínicas.

Pero Wiggins y Schwarz se preguntan que es lo que se ha clasificado. ¿Diagnóstico de que? La respuesta médica sería que se han diagnosticado enfermedades. Pero no es la respuesta del DSM. Como ya mencionamos, no dice que se trate de enfermedades (diseases) sino trastornos (disorders). Esta diferencia semántica no es menor.
Una enfermedad es una entidad científica. Consiste en un proceso destructivo que da lugar a un conjunto de signos y síntomas que remiten a este proceso. Un trastorno es otra cosa.

Fulford ha distinguido la enfermedad (disease) del padecimiento (illnes). Antes de existir la entidad científica que es la enfermedad, está primariamente el padecer que se manifiesta como una falla del acto intencional. Aparece algo interno que se opone al desempeño normal de la persona. Se siente y constata que está enferma. Ha cambiado su relación consigo mismo y con los demás.

Fulford muestra que los distintos sinónimos de enfermedad como lo son: trastorno, desorden, alteración, impedimento, reflejan todas ellas juicios valorativos. Esto se nota más claramente si lo adjetivamos. Entonces resulta que tal persona está trastornada, impedida, dañada, desordenada y alterada.

Esta opinión es compartida por otros autores como Kendell, que afirma que los sistemas diagnósticos en psiquiatría, junto con tener un carácter científico, son siempre y simultáneamente constructos sociales. La calidad de constructo social es una cualidad pre-conceptual de los sistemas diagnósticos que – una vez aceptados por la comunidad científica – ocultan este origen, ya que se presentan como netamente científicos.

Mishara afirma que “al seleccionar un enfoque descriptivo basado en datos conductuales mediante el cual las conductas son descritas y clasificadas como entidades y trastornos clínicos, el DSM no solo compromete los aspectos pre-conceptuales del diagnóstico clínico, sino también orientaciones futuras de las causas de las enfermedades mentales.” Como alternativa propone un enfoque fenomenológico para rescatar la subjetividad, ya que solo éste puede dar una descripción y conceptualización de la estructura subjetiva del significado de la experiencia. Las clasificaciones actuales solo podrían ser aceptadas como provisorias.

Constructo social, enfoque valorativo junto a científico, fluctuación entre la observación conductual y retorno a la exploración de la subjetividad muestran como la psiquiatría y uno de sus instrumentos terapéuticos, la psicoterapia, dependen del contexto social e histórico dentro del que se desenvuelven. Desde el nacimiento de la psicoterapia con Freud hasta la actualidad, este contexto ha variado enormemente tanto para el paciente como para la comunidad científica. Esto se puede mostrar con dos entidades paradigmáticas mencionadas al comienzo: la histeria y la anorexia nervosa.
La histeria fue el punto de partida del psicoanálisis. Por largo tiempo dominó la escena, no solo de las elucubraciones de los especialistas sino también la esfera social. La anorexia en cambio, si bien ya había sido descrita en el siglo XVII por Morton bajo el nombre de “nervous consumption” y el término “anorexia nervosa” fue acuñado a fines del s. XIX, (William Gull 1874) solo constituía un cuadro exótico, de muy rara aparición, clasificable entre las curiosidades de la patología.

Hoy en día la histeria perdió presencia, pasó de moda. El desparpajo con que se podía desplegar en todo su colorido hasta hace algunas décadas atrás dio lugar a manifestaciones cada vez más discretas. Abandonando progresivamente la el uso del cuerpo para exhibir demostrativamente sus conflictos pasó a apoderarse del manejo de situaciones interpersonales en forma cada vez más sutil. Además la histeria fue descuartizada por las clasificaciones diagnósticas. Por ambas.

No solo el DSM es culpable de su desaparición, también el ICD arrasó con ella. Su inscripción en el cuerpo, cada vez mas rara de observar, quedó entre los trastornos somatomorfos, las manifestaciones disociativas fueron aceptadas con ese nombre, pero ubicadas en otra parte y algunos aspectos de lo que era el histérico – o mejor dicho la histérica – antes, fue desplazada al eje II con el nombre de personalidad histriónica. Histriónico es lo que podemos ser todos si nos entusiasmamos con la clase de teatro y la practicamos a diario. Como se ve, tiempos difíciles para la histeria.

La anorexia en cambio salió de sus escondrijos, reclutó nuevos adeptos a velocidad abismante y ya no la encontramos como una entidad exótica en los libros de texto sino que podemos contar a las anorécticas en la cola que hacemos el fin de semana frente a la caja de algún multicine. La sintomatología ya no hay que estudiarla. Basta con preguntársela a cualquier colegiala. No hay ninguna que no la conozca en todos sus detalles. La que no la conoce es gansa.
Como en este lapso no ha cambiado la biología, esta variación debe ser buscada en el contexto social. Ha cambiado la forma de enfrentarse a los otros. Y han cambiado los otros.
Podemos formular la pregunta: ¿a quién se dirigía antes la histérica, cuando aun existía? ¿Y a quién se dirige la anoréctica ahora?
Kraus, en un trabajo sobre la intuición en el proceso diagnóstico, hace notar que en un listado sintomático no puede aparecer lo que Jaspers describió como el fenómeno central de la histeria, que consiste en tratar de aparecer más de lo que se es. De esta disonancia entre aparecer y ser surge la intuición de la inautenticidad, fenómeno que tampoco es asequible a la observación conductual.

Herbert Greß hace notar que la histeria, siendo una forma de elaboración de conflictos, tiene como característica principal la resonancia interpersonal y la relación directa con el otro. En la histeria se desarrollan dramas relacionales, en que alternan el deseo y el rechazo, ambos expresados con vehemencia pasional. En los contactos personales se espera que el otro cumpla roles determinados que suelen cambiar en forma desconcertante, siempre con expectativas y frustraciones cargadas de emoción. La actuación histérica rechaza la relación emocionalmente neutra basada en lo racional y objetivo.
Así todas las características de la personalidad histérica: su histrionismo, su hiperemocionalidad, el afán de llamar la atención, lograr la admiración y el reconocimiento, la tendencia a la dramatización, incluso su afán seductor están al servicio de apelar a la resonancia emocional del otro y transformarse en algo importante para él. El otro a quien se apela es una persona concreta. Incluso cuando se actúa frente a un público, lo que se busca son contactos personales.
La conversión puede entenderse como parte de esta apelación expresiva al otro y expresa simbólicamente lo que se desea y se teme. Lo que se teme es lo prohibido que no obstante debe ser expresado.

En la primera guerra mundial el stress de los soldados aún buscaba su expresión en el así llamado “temblor de guerra”, un temblor grueso, agitado y alarmante. O culminaba en prolongados estados crepusculares. En la segunda guerra ya dominaban los cuadros psicosomáticos: gastritis y úlceras. Von Baeyer hablaba de los “batallones gástricos”. Mitscherlich busca explicarlo mediante la hipótesis de la “defensa bifásica”. Cuando las posibilidades de resolver el conflicto a nivel psíquico ya no resultan se produciría una regresión al nivel orgánico. Si la expresión conductual de la elaboración de conflictos está prohibida por falta de aceptación social, entonces los síntomas psicosomáticos son una forma de expresarlos, volviendo simultáneamente a integrarse a las normas sociales. Una úlcera logra despertar hoy mayores manifestaciones de acogida que una conversión histérica. Pero si la conversión histérica fue popular durante la mayor parte de la historia conocida, debe haber sido distinto antes.

El estilo de interacción que se observa en las sesiones familiares de pacientes anoréxicas en cambio, corresponde al de las familias de pacientes psicosomáticos. La expresividad de las pacientes anorécticas también y en la mayoría de los casos es lo opuesto a la histeria. Se trata de personas reservadas, adaptadas a las normas sociales, de buen rendimiento, que no expresan los conflictos y muchas veces parecen no tenerlos, salvo el síntoma por el que las traen a consultar. En el contacto son racionales, en su relato se restringen a lo objetivo.

Mientras la histeria es una maestra en el malabarismo de los conflictos, la anoréctica pareciera no tener ninguno, salvo su problema con el cuerpo. Un poco a regañadientes habla finalmente de sus problemas de desvalorización frente a los demás, pero con una buena dieta y logrando ser un poco más delgada eso ya se va a solucionar.
La histérica irrita porque, cada vez que ya se parece haber encontrado la esencia del problema, cambia el foco a otra cosa que ahora tiene la mayor urgencia, escamoteando completamente el conflicto anterior con que mantuvo al terapeuta ocupado en varias sesiones.
La anorectica irrita por volver iterativamente sobre el mismo tema y no referir espontáneamente ningún problema fuera de ese, con su cuerpo. Sin embargo, el cuerpo de la anoréctica no es un cuerpo físico, no es el cuerpo en la camilla del médico. Ese cuerpo, el de la camilla, no muestra nada salvo la emaciación por la dieta y alteraciones de laboratorio concordantes con esto. El cuerpo del que realmente se trata es un cuerpo que se muestra a un público. Lo que indica la balanza originariamente no es un fin en si, sino un indicador de otra cosa, la aceptación social de ese cuerpo. La histérica se relaciona, aunque ocultando su ser, con la esperanza de llegar a ese ser a través del otro con que se relaciona. Desea que la dejen aparentar hasta llegar a ser. La anoréctica no se relaciona, se muestra. Se muestra con la esperanza que el mostrarse la lleve a una relación, que venga alguien que la saque de la vitrina.
La diferencia fundamental entre ambas consiste en que “el otro” frente al que actúa la histérica es otro personal y cercano, su apelación es personal mientras que “el otro” de la anoréctica es anónimo. Para la anoréctica ese otro está perdido en medio de un público distante. Es alguien ajeno a ella. No lo conoce, pero teme su descalificación y se aleja de él vertiendo todo su esfuerzo por ser reconocida en si misma, entrando así en el circulo vicioso de que cada victoria sobre su hambre representa un placer que llama a ser repetido mediante el próximo acto de ayuno.

La fantasía original consiste en que ofreciendo un cuerpo que satisfaga los cánones estéticos –igualmente anónimos - de la sociedad, alguien se va a separar del público distante para aproximarse a ella pero incluso esa fantasía comienza a palidecer a medida que la lucha consigo misma reemplaza progresivamente a los demás. El canon estético al que se somete prueba su anonimidad en el hecho de que ningún juicio de una persona cercana es satisfactorio, siendo inmediatamente descalificado. La oferta estética no se dirige a nadie en concreto. Su llamado mantiene la distancia desde la que trata de imponer el placer estético de un juego de abalorios, delicado, frágil y ojalá precioso.

En el caso de estos trastornos se puede hipotetizar que los requerimientos de la sociedad estimulan aquellos rasgos a los que le presta atención. Los miembros de la sociedad responden en cada momento histórico a estos requerimientos y aseguran así su adaptación. Es el exceso o déficit proporcional en la respuesta lo que lleva a la desadaptación mientras que la proporción adecuada a las demandas sociales genera una adaptación exitosa, vale decir, rendimientos adecuados.

En un mundo enfocado a la gratificación personal al modo narcisista y en el cual la antigua red de relaciones solidarias ha sido reemplazada progresivamente por una red de relaciones de servicio, la histeria, con su apelación a la emocionalidad y su oferta de cercanía se transforma en algo francamente molesto. El mismo objetivo: transformarse en el objeto del deseo del otro ha favorecido un cambio de estrategia. Sería mas sencillo, si este cambio se hubiera realizado dentro del mismo tipo de personalidad. Si fuera así, las histéricas seguirían siendo las mismas histéricas de antes, pero con nuevas metodologías.
Evidentemente las histéricas no se han transformado en anorécticas. Siguen existiendo como estructuras de personalidad (y no siempre ni mucho menos necesariamente histriónicas) pero han dejado de expresarse a través de lo que antes las destacaba: los síntomas conversivos. Y gracias a ciertas virtudes de su estructura de personalidad – como la capacidad de envolver al otro - deben haber estado bastante bien armadas para enfrentar el cambio socio -cultural de la vida en las grandes metrópolis, la distancia interpersonal y la amenaza del aislamiento. Las que no están bien armadas para este cambio son todas aquellas estructuras de personalidad con dificultades de imponer su presencia, las que funcionaban mejor en un entorno en el que el contacto personal estaba naturalmente dado y no exigía esfuerzos especiales. Son estas estructuras las que tuvieron que recurrir a nuevas estrategias, uno de cuyas consecuencias es la anorexia. También en ella se fue descubriendo, que lo mas notorio: la baja de peso hasta la emaciación, no era lo fundamental, sino los conflictos con el otro, al igual que en la histeria los síntomas conversivos no constituían su núcleo, sino que sus problemas con el otro.

El problema del DSM consiste en que no posee ningún instrumento que pueda dar cuenta de la influencia de estos cambios contextuales. Y como se producen, existe algo en la organización del sistema nervioso que permite la generación de culturas y su respuesta frente a los cambios que el mismo generó. Y aunque el DSM se proponga incorporar las influencias culturales, si es dentro de la misma lógica que lo rige no soluciona el problema.

La necesidad de generar unidades nosológicas discretas es parte de las tareas de la psiquiatría como disciplina médica desde sus comienzos para lograr diagnósticos sin ambigüedades como lo logró el resto de la medicina – por lo menos en teoría – después del surgimiento de la anatomía patológica con Virchow (una unidad sintomática = una enfermedad = una lesión anatomopatológica) Frente a esto, sin desestimar la necesidad de una nosología, Karl Jaspers siguió un camino distinto en la redacción de su “Psicopatología General” al elegir como enfoque metodológico de las alteraciones psiquiatritas una “fenomenología descriptiva”. Fenómeno es lo que se muestra en si mismo. La tarea del observador no es reducirlo a otra cosa sino contemplarlo como una realidad en sí.

Llama la atención la similitud con lo que Maturana llama “dominios de existencia” y la imposibilidad de reducir un dominio de existencia a otro, que es parte de la diferenciación de niveles que se hace en todos los enfoques sistémicos. Cada nivel genera sus propias leyes que son independientes de las leyes del nivel que lo antecede. Los circuitos neuronales no son lo mismo que la conciencia de si mismo ni que ningún fenómeno psíquico a pesar de su relación con ellos.

El DSM, con su enfoque sintomático, nos refiere implícitamente siempre al otro nivel, el de los fenómenos biológicos. Esto, que es válido y útil para aquellos trastornos que siguen un curso que se independiza de las influencias de la interacción social, siguiendo el eigenbehaviour de las enfermedades, lo es cada vez menos mientras mayor sea esta
interacción. De ahí la absoluta sobre-representación en la práctica clínica de ciertos diagnósticos como el “trastorno de adaptación” para dar cuenta de esto último.

Jaspers, al darle un lugar importante a la subjetividad en su psicopatología, valora lo psíquico no como el lugar en que se manifiestan los síntomas originados en otra parte, sino como una realidad en sí. La metodología de la fenomenología descriptiva consiste en la habilidad del clínico de representarse el acontecer psíquico ajeno a través de una visión global poniéndose en el lugar del enfermo por medio de la comprensión empática. El problema de este enfoque consiste en que ha ignorado la doble interpretación – del paciente y del entrevistador – en las alteraciones que se buscan objetivar, así como los procesos de comunicación a través de los que el acontecer subjetivo se transmite. Su virtud está en el hecho de que los fenómenos – a diferencia de la búsqueda de síntomas – aparecen contextualizados. Lo que se muestra, se muestra en relación con el conjunto de los otros fenómenos relevantes en que aparece y que definen su cualidad.

Jaspers sostenía que cada unidad nosológica se relacionaba con una transformación del hombre como un todo. La contrapartida de esta visión de totalidad es que no es necesaria una sumatoria de síntomas para llegar al diagnóstico de esquizofrenia, sino que basta un solo fenómeno con la cualidad de lo esquizofrénico para llegar al diagnóstico. Esto llevó a Kraus a hablar de la “inespecificidad de los síntomas y la especificidad de los fenómenos” en el proceso diagnóstico en psiquiatría.
La fenomenología busca descubrir la coherencia interna del acontecer psíquico que investiga, objetivo completamente ajeno al diagnóstico por concatenación de síntomas. Como la búsqueda de la coherencia interna del paciente es el primer paso que tenemos que dar en psicoterapia, el olvido del enfoque fenomenológico en los actuales sistemas diagnósticos ha alejado más a la psiquiatría de la psicoterapia a pesar de esfuerzos por lograr lo contrario.

Para decirlo en forma simplificada, la pregunta diagnóstica psiquiátrica es “¿Que falla?” para aplicar tal o cual procedimiento estandartizado. La pregunta psicoterapéutica es: “¿Que quiere y porqué no lo logra?” para buscar en conjunto una salida al impasse por medio del acceso a su subjetividad, de la construcción del vínculo y el manejo conjunto del mundo relacional del paciente.
Esto no imposibilita el diagnóstico, pero es un diagnóstico sobre otras bases. Nos acerca mas a “illness”, padecimiento, en la contraposición entre “illness” y “disease”(enfermedad) de Fulford, en que se ve interrumpida la realización de actos intencionales pero también a considerar las alteraciones del sistema nervioso como producto del acontecer de grandes circuitos integrados en forma compleja, en que cada manifestación considerada como síntoma (Ej. angustia) es también un fenómeno que ha permitido el desarrollo y la supervivencia de la especie.

Bibliografía:

-Fulford, K.W.M. The concept of disease. Oxford University Press, 1991.
-Greß, Herbert. Über die soziale Botschaft der Hysterie. Stuttgart 1996.
-Hoffmann, Sven Olaf. Die alte Hysterie in den neuen diagnostischen Glossaren. Stuttgart 1996.
-Kendell, R. E., The concept of disease and its implications for psychiatry. British Journal of Psychiatry, 127, 305-315.
-Kraus, Alfred. Phänomenologisch-Anthropologische Psychiatrie. Heidelberg 1999.
-Kraus, Alfred. Die Bedeutung der Intuition für die psychiatrische Diagnostik und Klassifikation. Jena 1996.
-Mishara, Aaron. A phenomenological Critique of Commonsensical Assumptions in DSMIII- R. The Johns Hopkins University Press 1994.
-Mitscherlich,A., Krankheit als Konflikt. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1967.
-Spitzer, Manfred. The Basis of Psychiatric Diagnosis. Baltimore, Maryland 1994.
-Wiggins, O.P., Schwartz, M.A. & Northoff, G. Toward a Husserlian phenomenology in the early stages of schizophrenia. Springer,New York, 1990.

Revista de Terapia Familiar n. 12