Aunque parece muy conocido, el tema que se me ha pedido tratar en esta Conferencia suscita por lo menos tres cuestiones que se traducen en una interrogación sobre los tres términos de la proposición: «¿quién oculta, que, a quién?»
Vamos a analizar sucesivamente estos tres términos:
1. El «que» es el alcoholismo: ¿qué es este alcoholismo que conviene ocultar?
2. ¿Quién lo esconde? o ¿Por quién es escondido el alcoholismo?
3. ¿A quién se le esconde?
Procuraremos responder a estas tres preguntas.

1. Las definiciones del alcoholismo han alimentado amplios debates desde hace unos cincuenta años. En todo momento, las definiciones han oscilado entre un polo psicosocial o culturalista (p.e., se llama alcoholizado a un individuo cuando la cantidad de alcohol que ingiere supera los límites admitidos en su cultura) y un polo medico-fisiológico, que determina el alcoholismo a partir de nociones de dependencia, de tolerancia y de servidumbre, según la definición propuesta por Jellinek.
Definiciones más modernas y complejas, como la propuesta por la American Psychiatric Association en el Manual Diagnostico y Estadístico (D.S.M. III-R) integran estas dos dimensiones cultural y medica. Una versión simplificada podría enunciarse como sigue:
«El alcohólico es una persona que hace uso del alcohol y sufre sus graves inconvenientes».
Esta definición minimal, operatoria, nos será ampliamente suficiente si la completamos con la convicción de que la alcoholización de un individuo tiene un sentido, una finalidad para el mismo individuo: el recurso al alcohol debe ser entendido siempre inicialmente como una automedicación de un malestar o de un mal del individuo: el recurso a la alcoholización tiene siempre el sentido de un aumento de placer o de una disminución de disgusto, ya qué el origen es de naturaleza personal (p.e. una depresión, un duelo), profesional (aburrimiento, fatiga), familiar (discordia conyugal) o social (stress).

De este modo, lo que se oculta, el alcoholismo, constituye ya en sí mismo, un intento de respuesta, de solución —en forma de callejón sin salida— a una problemática de base, para la que el individuo no ha podido «imaginar» otra solución más adecuada que la alcoholización.

Quien no reconozca el carácter inicialmente favorable, de adaptación, de la alcoholización, desconocerá la «necesidad interior» de este paso que precede de lejos las exigencias somáticas que representan el evitar la abstención y el aumento de las dosis que sigue a la tolerancia. Antes de referirnos a la posibilidad de tratamiento del alcoholismo, conviene reconocer en el, para el individuo, el aspecto transitoriamente positivo que por sí solo explica la adhesión (de lo contrario incomprensible y sin sentido) del individuo al producto. El alcoholizado se coge al alcohol como el cojo a su bastón. El aspecto transitoriamente positivo de la alcoholización explica también la necesidad de ocultarlo: precisamente por esto se trata, fundamentalmente, de una estratagema cuyo aspecto irreal y de manipulación de su propia experiencia está siempre presente en la conciencia del sujeto. Solo que el individuo no cree estar en posesión de otra clave de modificación de cuanto el siente y no se expone al riesgo de un cambio en la realidad.

2. Nuestra segunda pregunta se enuncia como sigue: ¿quién esconde el alcoholismo, quien es el agente del disimulo?
Ante todo, el bebedor, pero también el que nosotros llamamos « co-alcohólico », noción sobre la que nos gustaría volver en detalle más adelante. Por lo tanto, es el bebedor quien oculta su alcoholismo, quien se esconde. Pero, atención: no se trata de todos los que beben. Algunos de ellos reivindicaran incluso su derecho a la alcoholización como una prueba de libertad, de capacidad de diversión, de virilidad.
El bebedor que se esconde es el que se supone que no bebe, en una determinada cultura, social o familiar. Prácticamente, se tratara esencialmente de tres grupos de dedicados al alcohol: Mujeres, Adolescentes y ciertos Hombres.

1. Las mujeres, para las que nuestra cultura occidental no admite el uso regular de bebidas alcohólicas y reprueba la embriaguez
Esta posición social ha protegido hasta ahora a las mujeres de un predominio (es decir, de un número total de casos) importante de esta patología. Por el contrario, las mujeres que recurren al alcohol como solución, clásicamente, lo hacen por motivos afectivos, de connotación familiar.
El alcoholismo femenino constituye para muchos el paradigma mismo del alcoholismo escondido, sin desorden mayor de comportamiento fuera del ambiente familiar, una especie de alcoholismo privado, de evolución tanto más prolongada y nociva, en cuanto que es oculto.

2. Los adolescentes
En las civilizaciones occidentales, el acceso a las bebidas alcohólicas es a menudo muy precoz. Estudios de grupos de población llevados a cabo en Bélgica han mostrado una media de edad de 11 años en los muchachos en la iniciación al consumo de cerveza o de aperitivo, con más frecuencia dentro de la familia. En los adolescentes, más allá de la fase experimental, el consumo de alcohol presenta importantes analogías con el consumo de drogas ilegales: el alcohol es bebido primero de modo discontinuo pero masivo, acompañado de comportamientos violentos de tipo delincuente y, muchas veces, con episodios de pérdida de la conciencia.

Igual que en los drogadictos dados a la heroína, que son más o menos de la misma edad, este alcoholismo de los adolescentes tiende al «hundimiento» y puede ser considerado como un equivalente de la toxicomanía.

El mayor peligro que comporta este alcoholismo de los adolescentes concierne a la incapacidad en la que se sitúa el joven para dar los pasos que le competen para pasar de la adolescencia a la edad adulta: la independencia financiera mediante una calificación profesional, el comienzo de una relación afectiva estable y el alejamiento del hogar familiar.

Para este joven, el alcoholismo repetitivo inhibe el proceso de autonomía. El joven sigue viviendo en un estado de dependencia primaria con respecto a la propia familia. La dimensión patológica de tal estado ira agravándose a medida que el vacío de autonomía correspondiente a su edad vaya creciendo. Para tal joven es bien desagradable esperar de sus padres un sueldo a sus veinticinco años; y para la familia se hace insoportable mantener a un «holgazán» que duerme todo el día para salir de noche.

3. Ciertos hombres dados al alcohol que, ya por prohibición cultural o familiar, deben ocultar su estado de alcoholizados
Se trata del alcoholizado vergonzoso de St Exupery, avergonzado de no poder estar a la altura de sus ideales, tantas veces irrealistas. Sabido es que las familias de abstinentes están más afectadas por el alcoholismo que las familias que practican un consumo integro de bebidas alcohólicas.

Una clase particular se desenvuelve actualmente con el alcoholismo de la tercera edad, que sobreviene al comienzo de la jubilación y del abandono de las costumbres activas que exigían una buena condición psíquica y física para el ejercicio de la propia profesión. Este alcoholismo llena el tiempo, se practica esencialmente a domicilio y es agravado cuando llega a la viudez.

El otro agente del disimulo, además del alcoholismo mismo, es el co-alcoholismo. Este concepto, inicialmente desarrollando a comienzos del año 1980 por los Alanon, ha conocido una difusión a veces abusiva, cuando se le ve erigido en enfermedad completa.
La experiencia clínica nos hace ver que un alcoholismo, para alcanzar su pleno desarrollo, necesita la presencia y la acción de otra persona al lado del alcoholizado cuyas intervenciones tienden a disminuir las consecuencias negativas de la embriaguez: consecuencias que, sin este favor se manifestarían con más precocidad. El co-alcohólico permite y favorece, casi siempre involuntariamente, el desarrollo del alcoholismo, asegurando una función de sustitución y constituyendo una pantalla protectora entre el bebedor y la realidad cotidiana.

El co-alcohólico es quien desliza su mano entre la cabeza del alcoholizado y el muro de la realidad contra el que iría a toparse. Es el pariente que lleva al borracho hasta su cama, que telefonea para excusar sus ausencias del trabajo, que se sienta al volante después de un accidente en estado de embriaguez. Puede ser también el jefe de sección que cierra los ojos ante repetidos errores, o el colega de oficina que, junto a las suyas, resuelve y expide las tareas dejadas por el alcoholizado.

El ocultamiento del alcoholizado frente al mundo exterior forma parte, congenialmente, del modo de actuar del co-alcohólico que, con la esperanza de estabilizar una situación desequilibrada por los efectos secundarios del alcohol, oculta sistemáticamente lo que ataca el equilibrio familiar (Steinglass, 1987).

Cuanto más resistente sea el co-alcohólico, por mayor tiempo podrá compensar las consecuencias negativas del beber en el alcoholizado.
Sólo cuando el co-alcohólico se descompensa a sí mismo, es cuando se puede proceder a una demanda de tratamiento y cuando el alcoholizado se enfrentara con la realidad. Todo tratamiento de un caso de alcoholismo comienza por el abandono por parte del co-alcohólico de su estrategia de disimulo, con la ayuda del terapeuta o del médico.

4. ¿A quién se le oculta el alcoholismo?
Generalmente, ocultar tiende a la supresión de la dimensión de la alteridad para intentar vivir en una dimensión imaginaria.
Una lejana encuesta de Robins (1977) mostraba una secuencia temporal de aparición de los diferentes tipos de problemas encontrados por los frecuentadores del alcohol. Esta secuencia temporal concordaba con la frecuencia absoluta de los problemas (su predominio en la población alcohólica). Comenzaremos por los problemas que se dan para todos los alcoholizados y en su orden de aparición, que, por lo tanto, constituyen indicadores decrecientes.

1. Problema personal: ¡bebo demasiado! como primer indicador precoz.
2. Problema con la esposa: ¡bebes demasiado! como segundo indicador precoz.
3. Problema con el ambiente profesional: ¡bebe demasiado! como tercer indicador.
4. Problema con la justicia: problema de circulación en estado de alcoholización o de embriaguez.
5. Encuentro con el médico: primera hospitalización por una problemática somática o por alcoholización; se presenta relativamente tardía.
6. Problemas psiquiátricos: este indicador, como el delirium tremens, necesita una evolución del alcoholismo y por lo tanto es el más raro.
Quisiéramos repetir esta secuencia para ver las diferentes instancias a las que se oculta el problema, en el orden ya dicho, antes del sucesivo abandono de las líneas de defensa.
1. En el primer momento, en el abandono de su trascendencia, el alcoholizado oculta a si mismo su abuso del alcohol. Muy pronto, ante un tercero, puede reconocer la existencia del problema, aunque se sienta absolutamente incapaz de proceder de otro modo y confesarlo a su ambiente.
2. El alcoholizado lo oculta a su ambiente: es una fase igualmente precoz y transitoria. El desarrollo posterior necesita la intervención, en el secreto compartido, del co-alcohólico.
Observemos que un rechazo de ocultarse en esta fase, abre las posibilidades de búsqueda de otras soluciones reales al problema real planteado al individuo y que el co-alcohólico debe ser animado a practicar ya sea la apertura al exterior, ya un cierta «intolerancia» en el interior.
3. El alcoholizado disimulado al ambiente profesional, con la ayuda de un pariente co-alcohólico. Una intervención lo bastante precoz, por ejemplo, del médico del trabajo, permite aun una acción eficaz para desarticular el muro del silencio. Las campañas de prevención dentro de las empresas han permitido el establecimiento de tratamientos precoces y eficaces.
4. Frente a la justicia, se asiste a un intento de minimizar el recurso al alcohol, a fin de evitar la condena. Médicos experimentados pueden en estos casos servir de co-alcohólicos y mediante certificados bien intencionados permitir la prosecución, sin consecuencias, de esta solución ilusoria que representa la alcoholización.
5. En fin, disimulo frente a la medicina y, en particular, a la psiquiatría: tales son las negaciones típicas que, personalmente, nos han inducido a modificar radicalmente nuestro dispositivo terapéutico, introduciendo en él al peticionario de tratamiento, el co-alcohólico descompensado.
Muy frecuentemente, el médico internista se encuentra frente a patologías cuya etiología debe ser considerada como puramente alcohólica. En los servicios de medicina interna especializados en gastroenterología, hasta el 35 por ciento de los pacientes presenta una patología alcohólica. Paradójicamente, a ese nivel, el alcoholismo es reconocido muchas veces por el paciente y su familia, pero lo que se niega es su «necesidad interior» para el equilibrio vital del sujeto o de su familia.
En un estudio reciente hemos podido mostrar que el 23 por ciento de los hospitalizados con un problema de alcoholismo decían tener únicamente un problema somático. En conclusión, llegados al termino de nuestra pregunta sobre «¿quién oculta, qué, a quién?», esperamos haber podido mostrar que el fenómeno del disimulo es congenial al del alcoholismo. Se trata de una dimensión del secreto, con amplia motivación social y cultural, de parte del co-alcohólico y del alcoholizado, pero también con motivación más individual, psicológica, en muchos alcoholizados. Solamente una prevención activa, organizada y precoz, podrá, por una parte, animar a las personas amenazadas o tentadas de recurrir a la alcoholización a buscar otras soluciones más eficaces a largo plazo y, por otra parte, desaminar a los co-alcohólicos potenciales a emprender ese trabajo de Sisifo y practicar una tolerancia patógena. En fin, quisiéramos abogar por la promoción de una medicina del hombre, en este caso, enfermo, en la que éste ya no podría ocultarse —con la complaciente ayuda del médico— tras un órgano síntoma o una psicopatología reductora.

Prof. Jean-Paul Roussaux
Director del Servicio de Psicopatología de las Clínicas Universitarias St Luca Bruselas (Bélgica)

Bibliografía
Robins L.N., West P.A., G.E.: The hig rateo f suicide in olderwhite men: a study testing -ten hypotheses. Social Psychiatry, 12,1977, pp.20
-Roussaux J.P., Derely M.: Alcolismes et toxicomanies. De Boeck- Westmael, Bruxelles, 1989.
Steinglass P.: The alcoholic family. Basic Books, New York 1987.

Dolentium Hominum n. 19