En clínica médica, las definiciones tradicionales de «enfermedad» derivan de las concepciones de la patología descriptiva y de los descubrimientos efectuados en microbiología en el siglo XIX. Esta perspectiva se reflejaba en una definición de enfermedad del siglo XX que se refería a la enfermedad como «un proceso patológico definido por una serie de síntomas característicos», que ataca a uno o más sistemas de órganos, cuya «etiología, patología y pronostico pueden ser conocidos o desconocidos». Perspectivas más recientes sobre la enfermedad en medicina han sido proporcionadas por nuestro creciente conocimiento de base referente a la genética humana y molecular, la biología molecular y la interacción de factores de riesgo individuales inherentes a los rasgos susceptibles de ser heredados, el ambiente y el comportamiento humano. Las perspectivas tradicionales de la sanidad pública, que remontan al pasado siglo, ponían de relieve un enfoque preventivo que consideraba una muchedumbre (o una población) vulnerable, un agente causa y un ambiente que podía aumentar o reducir el riesgo. Recientemente, las elaboraciones de la sanidad pública realizadas en el siglo XX efectuaban una diferenciación entre prevención primaria, secundaria y terciaria, entre niveles específicos de intervención (universal, seleccionado, indicado). El objeto de la prevención primaria era el de reducir el número de nuevos casos de una enfermedad a través de manipulaciones del ambiente (o de otro género) que habían disminuido la vulnerabilidad de los individuos, o el peligro de la exposición a riesgos de enfermedad.

La prevención secundaria tendía a la identificación precoz de la enfermedad para facilitar una terapia eficaz y definitiva. El objetivo de la prevención terciaria era la mejora de las invalideces crónicas resultantes de la enfermedad. El enfoque individualizado de la medicina clínica y la atención basada en la multitud de costumbres tradicionales y de las más recientes de la sanidad pública, en los treinta últimos años, se han unido al enfoque del examen y de la intervención individual y de los otros, basados en la población, para la hipertensión, el aumento del suero en el colesterol, y otros factores de riesgo asociados al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Investigaciones llevadas a cabo en muchos terrenos han contribuido a nuevas definiciones de «normal» y «anormal» en individuos a través de diversas fases del ciclo de la vida. (¡Antes, la hipertensión y el infarto de miocardio eran considerados problemas normativos de la vejez!). Ahora nos damos cuenta de que el comportamiento humano puede hacer de factor de riesgo, como una palanca que puede ser influida para reducir factores de herencia o de ambiente de riesgo de enfermedad. Por el contrario, en el pasado, el caso de intervención y la validez o la aceptabilidad de las diagnosis basadas en la enfermedad, era más exacto cuando la patología, basada en el órgano, podía ser descrita con mayor claridad, cuando quedaba establecida la etiología y/o en las fases terminales de la enfermedad, en las que quienes eran declaradamente enfermos podían ser diferenciados de quienes eran claramente no enfermos. La historia del concepto de enfermedad en el hábito de la droga y del alcohol debe ser contemplada en el contexto de nuestras definiciones, siempre en continua evolución, de «enfermedad» en clínica médica, en la sanidad pública y en psiquiatría desde finales del siglo XVIII.
En un artículo escrito hace unos quince años, Levine ha encontrado las raíces de la introducción de un modelo de alcoholismo (o de embriaguez), basado en la enfermedad, en el triunfo de la filosofía del iluminismo en los Estados Unidos y en la Europa Occidental. Fieles a la convicción de la superioridad del racionalismo y de la idea del progreso que tenía su origen en aquella filosofía, los médicos y la sociedad, juntos, llegaron a considerar el alcoholismo y la locura como enfermedades curables cuyo síntoma principal era la pérdida del control. El concepto del alcoholismo como enfermedad ha sido atribuido a la obra de Benjamín Rush, para los Estados Unidos y a Thomas Trotter para la Gran Bretaña. Hace poco más de 200 años, Benjamín Rush identifica el alcoholismo como una enfermedad en la que el alcohol hace las veces de agente causal; el síntoma característico es la pérdida de control que se da en la excesiva bebida, y la única cura verdaderamente eficaz es la total abstinencia. Durante el siglo XIX, en la Europa Occidental y en los Estados Unidos, los médicos desarrollaron este concepto de enfermedad, diferenciando entre habito del alcohol y consecuencias del alcoholismo crónico, y esto a la vez que investigaban e identificaban subtipos clínicos del desorden(6,7). El síndrome de privación, el deseo intenso de beber y la pérdida de control, eran considerados los componentes indispensables del habito del alcohol, mientras el alcoholismo crónico era definido como los cambios físicos y psicológicos consiguientes al uso prolongado del alcohol. Como sucedía con los enfermos mentales, la terapia recomendada para el alcoholismo implicaba una cura a largo plazo en los hospitales psiquiátricos. (7)

No conviene subestimar las ramificaciones de la sanidad pública del concepto de enfermedad del alcoholismo. En la historia de los Estados Unidos, el consumo más elevado de alcohol pro-capite se dio durante los periodos coloniales y los inmediatamente siguientes a aquellos. Los esfuerzos de la sociedad para reducir el alcoholismo público tuvieron como resultado una disminución sensacional del consumo de alcohol pro-capite entre 1810 y 1830. (8) Aunque estos esfuerzos no fueran coherentes con el concepto de enfermedad, eran movidos también por un interés moral premuroso, cuyas raíces se encontraban en alguna secta protestante, que alimentaba el Movimiento Americano de la Moderación. Este último se desarrollo con fuerza durante el siglo XIX y dirigía sus objetivos hacia la Prohibición. La ideología de la moderación, que inicio en el último cuarto del siglo XIX, comenzó a cambiar su posición: de un interés por el hábito a un interés por la influencia del alcohol con respecto a contusiones accidentales, crímenes, pausas en el trabajo, corrupción política (9). Durante los años veinte, con la aprobación de la Prohibición como ley del Estado, el consumo de alcohol pro-capite llego a su nivel más bajo en la historia de los Estados Unidos, con un consiguiente descenso de la amplia difusión de las consecuencias del habituarse al alcohol (10) ligadas a la salud. En toda esta historia hay una paradoja. Por una parte, el concepto de enfermedad y la ideología contra el alcohol del Movimiento de la Moderación representaban fenómenos antitéticos. Por otra parte, ambos hacían remontar su linaje a la obra de Benjamín Rush y, en determinados niveles, servían para reforzarse mutuamente. El historiador de la medicina, Lago Galdston, ha escrito: «...como en el caso del alcoholismo, de las enfermedades venéreas, de la obesidad y de otras enfermedades, numerosos problemas adquieren un significado moral precisamente porque aquellos, desde un punto de vista médico, son urgentes » (11). Aunque el concepto de enfermedad haya sido formulado originariamente para el alcoholismo, también se ha empleado para el uso habitual de los opiáceos (12) y, después, de la cocaína (13). En este siglo, el problema de las drogas que originan habito, como sucedió en el periodo del Prohibicionismo para el problema del alcohol, ha sido determinado la mayor parte de las veces por aplicaciones de leyes. En ambos casos, el resultado ha sido una disminución del consumo per-capita.

Sin embargo, como resultado de la declaración de ilegalidad del uso del alcohol y de algunas drogas, se ha producido una notable disminución de la profesión médica en un enfoque de los desordenes del hábito, basado en la enfermedad. En los Estados Unidos, a finales de los años treinta, sobre el hábito se concentro el interés de las investigaciones, a consecuencia de la fundación del Centro de Investigación sobre el hábito, al interior del conjunto federal de terapia narcótica en Lexington, en Kentucky. Aunque la razón fundamental que se hallaba en la base de la investigación del citado Centro implicara una indagación de fármacos analgésicos que no provocaran hábito, los investigadores del Centro identificaron importantes zonas de disfunción que resultaban de un uso crónico de opiáceos, que podía contribuir a la recaída en las personas habituadas en estado de abstinencia. «La abstinencia prolongada» (14) y «la abstinencia condicionada» (15) representaban modelos hipotéticos de disfunción que podían ser anejos a una explicación fisiopatología de una «enfermedad».

La abstinencia prolongada ha sido descrita, de modo inexacto, como un estado persistente remanente de fisiología alterada que sigue a una abstinencia aguda de alcohol o de droga. Se caracteriza por síntomas somáticos variables (por ejemplo, el insomnio) o por graves dificultades psicológicas (por ejemplo, aumento del ansia y/o depresión). Los síntomas disminuyen temporalmente por la reanudación del uso de la droga o del alcohol. La abstinencia prolongada y los estados residuos han sido encontrados en los alcoholizados (16), en los adictos a la heroína  y en las personas dependientes de la cocaína (17). Han sido invocados para explicar el elevado índice de recaída en los primeros 3-6 meses después de la desintoxicación de todos los desordenes producidos por el hábito.

El termino «abstinencia condicionada» fue propuesto por el difunto Abraham Wilker para describir el síndrome subjetivo de privación experimentado por heroinómanos que volvían a los mismos ambientes en los que habían usado la droga (15). Una recientísima investigación ha propuesto la hipótesis de que estos estímulos conexionados con el alcohol y con la droga pueden provocar también reacciones semejantes a las causadas por el alcohol y por la droga, igual que a las reacciones que pueden llevar como consecuencia, en la tolerancia «enseñada», a los efectos del alcohol y de la droga (18). Las reacciones condicionadas representan un aprendizaje que incluye una dimensión biológica. Desde un punto de vista teórico, tanto la abstinencia prolongada como las reacciones condicionadas forman parte de las modernas formulaciones del fenómeno de la enfermedad.

Después de la abrogación del Prohibicionismo, la definición más explícita de alcoholismo como enfermedad puede encontrarse en los escritos de E.M. Jellinek (un no medico) (19), y en las doctrinas de los Alcoholistas Anónimos (una organización fundada por iniciativa autónoma, no médica) (20). Jellinek creía que el concepto de enfermedad del alcoholismo era esencialmente un modo de aumentar la disponibilidad de servicios para los alcoholizados en los equipos médicos establecidos. Pero también reconoció que los esfuerzos para prevenir el alcoholismo hubieran debido dirigirse a las complejas cuestiones culturales, demográficas, políticas y económicas, que dan su contribución al problema. Aunque Jellinek, en varios puntos, parece tener una clara visión del concepto de enfermedad del alcoholismo, en la parte final reserva la categoría de enfermedad a los individuos que manifiestan habito, síndrome de privación y, o «pérdida del control», o «incapacidad de abstenerse» de beber alcohol (por ejemplo, los alcoholizados gama y delta). Estos individuos son incapaces de beber con moderación; y, con el continuo beber, la enfermedad se hace progresiva. Las personas que beben solamente como respuesta al stress psicológico («alcoholismo alfa»), y los individuos que sufren las consecuencias tóxicas del alcohol, pero que no son dependientes a nivel físico («alcoholismo beta»), no tienen los requisitos para una definición más explícita de enfermedad. Como han subrayado Harbor y sus colegas, «estas definiciones que especifican el hábito y la dependencia del alcohol como entidades de la enfermedad... se encuentran en un terreno mejor para sostener que la dependencia es una entidad basada orgánicamente que produce una serie característica de señales y de síntomas... y que aumenta la posibilidad de un comportamiento repetitivo del beber» (21).

Desde los comienzos de los años sesenta, el concepto de alcoholismo como enfermedad ha servido de pretexto para algunos investigadores del comportamiento y para los científicos sociales, que han suscitado numerosos problemas acerca de las teorías, con base biológica, del alcoholismo. Davies se opuso al concepto de alcoholismo como enfermedad progresiva. Redactó un informe referente a siete personas que antes eran habituadas al alcohol y que aparentemente habían comenzado a beber normalmente (22). El concepto de «pérdida de control» fue puesto en tela de juicio por los resultados de un solo experimento en el que a nueve sujetos alcoholizados se les daba una bebida que contenía vodka o, en días alternos, un sustitutivo —pero los sujetos no sabían que durante el experimento habrían podido recibir alcohol (23). En este estudio, Merry no ha observado diferencia alguna en el deseo de beber, una vez que los sujetos habían ingerido la bebida con alcohol (en comparación con el sustitutivo). Los resultados de este estudio proponían la hipótesis de que, si es verdad que en los alcoholizados había una «pérdida de control», esta no se producía como reacción biológica de idiosincrasia por el alcohol, sino más bien como una reacción señalada con disposiciones asociadas acerca del beber excesivo. Mello y Mendelson, como ya había hecho Merry, han referido que los alcoholizados no manifestaban una «pérdida de control» de su comportamiento mientras se hallaban bajo los efectos del alcohol, y que no bebían para evitar el síndrome de privación (24). El trabajo de Mello y Mendelson, Nathan et al. (25), y de Cohen et al. (26) llevaba a la conclusión de que el comportamiento de quien estaba bajo los efectos del alcohol podía ser regulado como cualquier otro que operara en un paradigma del comportamiento. Manteniendo esta perspectiva como base, se dice que Sobell desarrolló un resultado moderado del beber entre un grupo de pacientes dependientes del alcohol en los servicios de un hospital de Estado en California. Los resultados de las investigaciones sobre el comportamiento efectuadas en un laboratorio, tuvieron sus correspondientes en las indagaciones longitudinales de las costumbres de beber (28). La progresión de un beber abundante a una grave dependencia del alcohol no parecía ser inevitable en estas investigaciones, basadas sobre la comunidad. En realidad, en un control a distancia de la terapia tradicional para el alcoholismo, los investigadores del RAND han referido inicialmente que algunos alcoholizados parecían estar en condiciones de sostener una continuidad moderada en el beber más que una recaída en la dependencia de la bebida (29).

Resumiendo el estado de la investigación del comportamiento y de la epidemiología relacionada con el concepto de enfermedad en los últimos años setenta, Pattison (30) criticaba la noción de alcoholismo como entidad distinta (con claras distinciones entre alcoholizados y no alcoholizados); así como el concepto de progresión de pérdida del control y la idea de que el alcoholismo fuera una condición permanente e irreversible que excluía la posibilidad de moderación de la bebida.
A un nivel significativo, la dura crítica del concepto de enfermedad de alcoholismo efectuada por parte de los estudiosos del comportamiento y de la sociedad, ha ayudado a aclarar algunas ambigüedades del fenómeno. A finales de los años setenta y durante los años ochenta, los resultados de las investigaciones procedentes de otros estudiosos del comportamiento y de la sociedad parecían ofrecer un apoyo a algunas de las ideas de Jallinek. Edwards se refirió a un estudio a largo plazo de control a distancia de los pacientes que Davies había descrito en 1962 (31). La relación de Edwards puso en duda las originales observaciones de Davies. Descubrió Edwards que, en realidad, solamente dos de los siete casos originales soportaban una moderación sin problemas en la bebida, y se preguntaba si uno de esos dos individuos había dependido alguna vez gravemente del alcohol. Pendery et a.l efectuaron un control a distancia, de la duración de diez años, sobre 20 pacientes que habían sido curados con la terapia de la bebida controlada de Sobells, y se decidieron contra la posibilidad de una bebida moderada a largo plazo de los dependientes del alcohol (32). El control a distancia durado cuatro años y realizado por la RAND Corporation modificó las conclusiones obtenidas a los 18 meses. Ahora estos estudiosos concluían que los alcoholizados dependientes del alcohol gravemente debían mantener la abstinencia para mejorar el control a distancia (33)

Un resultado de moderación en el beber (definida con seis onzas de verdadero alcohol al día) no podía ser soportado por los pacientes que dependían de modo más grave. A los pacientes cuya dependencia era menor, que estaban en condiciones de mantener el resultado de una moderación en la bebida durante sus primeros seis meses en la comunidad, no se les requería la abstinencia para mostrar un mejor funcionamiento. Las conclusiones referentes a los dependientes del alcohol en manera más grave durante la terapia han sido confirmadas recientemente por Helzer et al. (34). Estos últimos han descubierto que si los alcoholizados que manifiestan una grave dependencia del alcohol vuelven a beber después de la cura en hospital, vuelven a un modelo más grave de dependencia. Los pacientes con bajos niveles de dependencia que volvían a beber, estaban en condiciones de volver a niveles de consumo más moderados.

La observación de Merry (en un número limitado de alcoholizados cuya gravedad de dependencia no estaba especificada) fue discutida por los estudios de Hodgson, Rankin y Stockwell, que observaban que dosis bajas de alcohol tenían un efecto desencadenante y su importancia estaba en relación con la gravedad de la dependencia del alcohol (36). En fin, Funderburk y Alien (37) criticaron la metodología operante usada por Mello y Mendelson, por Nathan (25) y por Cohen et al. (26) porque no era pertinente en un examen del problema de control debilitado por el comportamiento de quien se halla bajo los efectos del alcohol. Kaplan et al. (38-40) y Laberg (41) hallaron una concreta relación entre la importancia de las reacciones asociadas al alcohol por los pacientes en laboratorio y la gravedad de la dependencia. En cierta medida, a finales de los años setenta, se estaba reescribiendo el fenómeno de la «Enfermedad» como un complejo sintomatológico llamado dependencia.

El impacto de la investigación sobre las definiciones de dependencia del alcohol y de la droga repercutía en los cambios de posición de la Organización Mundial de la Sanidad (OMS) y de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Durante los años cincuenta, la atención de la definición se centraba en la dependencia física (42). En 1964, la OMS distinguió entre dependencia psíquica y dependencia física. El concepto de dependencia física era, en cierto sentido, compatible con la visión psicodinámica, de entonces, de estos desórdenes como una reacción al sufrimiento psíquico implícito (por ejemplo: estados de tono negativo de humor). Según el modelo psicodinámico, un consumo excesivo de alcohol o de droga era simplemente una respuesta a una psicopatología implícita. El modelo era también compatible con la visión de Jellinek de uno de los «tipos» de alcoholismo (el alcoholizado alfa): los individuos pertenecientes a esta categoría bebían para aliviar el dolor emotivo. Abro un pequeño paréntesis para decir que en los primeros años sesenta Jellinek era un consultor de la OMS para el problema del alcoholismo. La aparición del concepto de síndrome de dependencia del alcohol ocurrió con la Clasificación International de las Enfermedades (44). Siguió a la propuesta de Edwards y Gross, que definieron siete características del síndrome de dependencia del alcohol (45). Edwards ha sostenido que hay algunas hipótesis implícitas en el síndrome:

1. se trata de un complejo sintomatológico que implica tanto procesos como aprendizaje biológico;
2. debería ser determinado por un continuum de gravedad, más que como una categoría distinta;
3. habría que efectuar una distinción entre la dependencia y la invalidez ligada al alcohol. Tanto la dependencia como la invalidez existen con una base de diferentes grados, más que con una base completamente positiva o completamente negativa. Numerosos estudios han propuesto la hipótesis de que la gravedad de la dependencia del alcohol tiene una importancia reveladora en la población clínica. (33,34,35,46, 47,48)
Por lo menos en una investigación, la gravedad de la dependencia no era un elemento premonitor significativo de la consecuencia. En 1987, la Asociación de Psiquiatras Americanos hizo propio el síndrome de la dependencia y lo aplico a todo tipo de droga deletérea (50).

Jaffe ha ideado la definición del término «hábito» o costumbre al interior del contexto de dependencia de la OMS. Lo ha definido como «un modelo comportamental del uso de la droga, caracterizado por una implicación arrolladora en el uso (uso constringente), de la obtención de provisiones y de una elevada tendencia a la recaída después de la privación de la droga». Para Jaffe, el hábito se encuentra a un extremo de un continuum de la implicación en el uso de la droga.

«En muchos casos, no será posible declarar con exactitud en qué punto el uso constringente debe ser considerado habito... pero el termino hábito no puede ser utilizado de modo intercambiable con la dependencia física. Es posible ser físicamente dependientes de la droga sin estar habituados a ella; y el síndrome es dado por el desorden del comportamiento y no por la dependencia física». Como en el DSM-III-|R, esto puede valer para los estimulantes y los alucinógenos (en los que la dependencia física no es un factor decisivo) lo mismo que para el alcohol, los opiáceos y los productos sedantes hipnóticos (donde la dependencia física es un elemento cierto). Han sido desarrollados por lo menos seis cuestionarios para medir la gravedad de la dependencia del alcohol (52, 53, 54, 55, 56, 57,33)

Por lo menos un cuestionario ha sido desarrollado para medir la gravedad de la dependencia de sedantes, usando los principios DSM-III-R.58 Como sucedía con los cuestionarios preparados en otras investigaciones clínicas en psiquiatría, estos valores de la gravedad de la dependencia proporcionan una valoración cuantitativa en ausencia de claras variantes biológicas asociadas con la relación de causa y efecto o con un elevado grado de correlación. En la búsqueda de potenciales variantes biológicas que pueden darse en la base de un control dañado del uso de la droga y del alcohol, será importante efectuar una diferenciación entre las variantes biológicas que están simplemente alteradas por el consumo de la sustancia, de las que parecen estar en la base del síndrome de dependencia y del riesgo asociado de la recaída que sigue a la privación.

Desde el momento en que quien quiera expuesto al alcohol o a las drogas que pueden provocar hábito no se hace dependiente, será igualmente importante identificar las características premorbosas que van unidas al riesgo de la dependencia. ¿Podemos definir las correlaciones específicas biológicas del mayor riesgo de dependencia del alcohol conexionado con la historia de la familia y/o la historia personal del desorden del comportamiento o del desorden de la personalidad antisocial? ¿se trata, acaso de una dimensión neurobiológica heredada en la selección de grupos compuestos por personas semejantes que se asocian con diversos riesgos de abuso de droga en el contexto de epidemia del producto?

Mendelson y Mello creían que una función importante del significado de la enfermedad se refería a su utilidad en la organización de investigaciones bioquímicas (59). Su concepto del alcoholismo era el de una enfermedad en el contexto del agente (el alcohol) que daña a un individuo influenciable en un determinado ambiente. Como sucede en el resto de la medicina (60), el agente causal (en este caso, el alcohol) es necesario —pero no suficiente— para tener como consecuencia la enfermedad. En cuanto al alcohol, es necesario un periodo relativamente largo de exposición para el desarrollo de la dependencia del alcohol en los seres humanos. Para los varones con una infancia de desorden del comportamiento y una diagnosis adulta de desorden de la personalidad antisocial, la progresión del surgir de la bebida en cantidad elevada hasta el desarrollo de los síntomas y de los indicios de dependencia del alcohol (un periodo de unos cinco años) tiende a ser más rápido que en los varones que no presentan esta constelación de rasgos de la personalidad (61). Por el contrario, en los individuos vulnerables, el autosuministro por vía endovenosa de opiáceos y la cocaína esnifada o autosuministrada por vía endovenosa, están en conexión con el rápido desarrollo de la dependencia (62). Estas drogas son también refuerzos más potentes en los modelos animales del autosuministro de droga por vía intravenosa.

Mientras la neurobiología mejora nuestra comprensión del funcionamiento del cerebro y de la relación entre cerebro y comportamiento, deberían identificarse los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el conjunto sintomatológico de la dependencia. En medicina, esta fase de comprensión de un conjunto sintomatológico asegura la validez del concepto de enfermedad. En los pasados decenios, algunos estudiosos han identificado un efecto reforzante en el cerebro, relacionado con el suministro de sedantes y estimulantes, como un liberador de dopamina en el accumbens del núcleo (63,64). Es posible que también el etanol pueda causar una liberación de dopamina de esta región, pero —como ha observado Bloom— «no se ha instaurado relación alguna constante entre el contenido, la síntesis o el catabolismo de algún neurotransmisor y las dosis de alcohol requeridas para provocar una autointoxicación» (65). Es probable que los efectos del etanol sean producidos mediante bastantes substratos neutrales que comportan sus propiedades eufóricas, ansiolíticas, cognoscitivas o de la aversión (62). Probablemente el desarrollo de la dependencia del alcohol tiene como consecuencia un aumento en la eficacia de refuerzo del etanol (¿una mayor liberación de dopamina del accumbens del núcleo con la experiencia de la bebida?), como de las posibles alteraciones en los mecanismos de deseo y/o de saciedad.

Una dirección de las investigaciones clínicas sobre los desórdenes debidos al habito ha concentrado su atención en el estado subjetivo («deseo», «aumento del deseo») relacionado con el pregusto del consumo de droga o de alcohol en individuos habituados. Recientes indagaciones proponen la hipótesis de que el pregusto de un evento de refuerzo, como el mismo evento de refuerzo, esté relacionado con la liberación de dopamina en el accumbens del núcleo (66). Así como un virus está en condiciones de asumir el control y dirigir la síntesis de las proteínas en una célula, parece que estos refuerzos externos (drogas que provocan el hábito) dominan los mecanismos del cerebro que están en relación con el pregusto y con el comportamiento intencionado, motivado.

El desarrollo de modelos animales de enfermedades humanas ha representado siempre un paso importante en la definición de la enfermedad humana y en el desarrollo de terapias farmacológicas y de otras clases para aquella enfermedad. Durante cerca de tres decenios han estado a disposición modelos animales de autosuministro de sedantes (67). Por más que ningún modelo animal satisfaga plenamente todas las dimensiones del alcoholismo humano, es evidente que el consumo de alcohol puede ser atacado por listas de refuerzo (62) y será sustancialmente atacado por factores farmaco-genéticos (68). A este punto, el consumo de alcohol por parte de estirpes de ratas que prefieren el alcohol, es el modelo que más se acerca a modelar el síndrome de dependencia del alcohol. La utilización de nuevas farmacoterapias en los exámenes referentes al alcoholismo humano, parecería ser un buen modelo. El desarrollo de modelos animales de una diversidad de desórdenes del hábito sería muy útil a otras tres aéreas:
1. la de la abstinencia prolongada;
2. del deterioro cognoscitivo;
3. de la psicopatología co-morbosa.
Una observación: el desarrollo de sedantes que bloquean el autosuministro de fármacos que provocan el hábito en modelos animales, no asegura una eficacia química en la población humana. En los modelos animales, los antagonistas narcóticos frenaran el autosuministro de sedantes, pero quienes estén más habituados no tomaran de buena gana un narcótico que bloquea el sedante (69). Como sucede en el caso de la terapia para la hipertensión, los clínicos necesitan desarrollar métodos para animar a la aceptación por parte del paciente de la terapia prescrita. Es probable que la eficaz farmacoterapia necesite del uso de medicinas diferentes para curar fases o aspectos diversos del desorden (por ejemplo: la prolongada abstinencia, la psicopatología co-morbosa, el deterioro cognoscitivo), así como de intervenciones psicosociales para ocuparse de las invalideces psicosociales conexionadas con los varios síndromes de dependencia.

Puesto que hay un periodo relativamente prolongado de incubación de la bebida de modo exagerado antes del desarrollo de la dependencia del alcohol, los individuos no dependientes que beben gran cantidad de alcohol se han convertido en centro de la atención para la identificación y la intervención precoces (70). Y ya que, hasta el momento, no hay ninguna exacta señal biológica única del uso reciente de alcohol, los clínicos y los investigadores han utilizado métodos combinados de relación biológica, clínica y oral para identificar a los bebedores que tienen problemas y que aún no son dependientes del alcohol de modo significativo (71). La documentación existente afirma que muchos bebedores que tienen problemas se hacen dependientes a consecuencia de su dañosa costumbre de beber (28). Breves estrategias de intervención, basadas en principios cognoscitivos comportamentales, han demostrado también su eficacia en experimentos clínicos controlados designados para enseñar prácticas del beber moderadas o menos dañosas (70). Estos enfoques comportamentales pueden ser más eficaces cuando están ligados a estrategias de identificación y de intervención precoz en el contexto de una terapia de primera actuación (72). El modelo no es diverso de otros tipos de exámenes sanitarios, sobre todo por los factores de riesgo relacionados con la enfermedad cardiovascular. No esta claro si estas intervenciones comportamentales serian eficaces con respecto a quienes beben grandes cantidades de alcohol y que tienen otros factores de riesgo, como casos de alcoholismo en familia, desorden infantil del comportamiento, desorden de la personalidad antisocial, etc.; o si serian útiles para prevenir la progresión hacia la dependencia de sedantes, estimulantes u otras clases de fármacos de abuso.

En este momento, al debate sobre el concepto de la enfermedad se han unido en gran medida, por una parte, clínicos médicos (73, 74, 75) y, por otra, clínicos del comportamiento (76) y estudiosos de la sociedad (77) que discuten acerca de las definiciones de la enfermedad dadas en el siglo XIX. La discusión acerca del concepto de enfermedad ha sido siempre más viva en cuanto tocaba al campo del alcohol que en lo referente a otros desórdenes que provocan habito. En su mayoría, los clínicos del comportamiento trabajan con individuos menos graves, mientras los médicos tienen que entendérselas con alcoholizados más gravemente dependientes. En cierto nivel, los argumentos se refieren a la propiedad y a la supremacía. Interesan el valor y la validez percibidos de diversas aéreas de la investigación, desde la biología molecular hasta la antropología. Ciertamente, la terapia de los desordenes provocados por el hábito es una parte del ámbito de la medicina, pero los programas organizados por iniciativa propia, e intervenciones efectuadas por personas que no son médicos, tienen también su legitimidad. El problema de si los desordenes provocados por el habito constituyen o no «enfermedades» debe superar la estéril escolástica para llegar a encuestas bien informadas y multidisciplinares. Esto está en armonía con perspectivas más recientes de la enfermedad en medicina, que han sido comunicadas después de nuevos conocimientos procedentes de muchas disciplinas. En realidad, en los últimos treinta años, las argumentaciones más convincentes, tanto a favor como contra el concepto de enfermedad, han llegado de estudiosos de la sociedad y del comportamiento; y las funciones del médico que presta la terapia de primera actuación pueden ser la sede más eficaz para la identificación precoz de los problemas de abuso de sustancias y de intervenciones eficaces sobre el comportamiento (es decir, la prevención secundaria). En realidad, los desordenes del uso de sustancias constituyen un paradigma natural para relacionar la sanidad pública y los enfoques individuales basados en la enfermedad. Desgraciadamente, como ha subrayado el ilustre psicofarmacologo Daniel X. Freedman, «el uso de fármacos proporciona metáforas impresionantes del hombre y de sus fines. Esto explica sin duda el atractivo y la irracionalidad, a menudo morbosos, con los que la sociedad se acerca a estos temas». Freedman prosigue observando que, mientras un enfoque científico con respecto a los desordenes debidos a la dependencia de la sustancia se refiere a una amplia gama de disciplinas, el estudio de los desordenes que provocan hábito concierne también al estudio «de la reglamentación de si mismo». Por ello, aunque esta haciéndose cada vez más reveladora la «enfermedad» del comportamiento habitual a través de la investigación científica, está claro que muchas disciplinas seguirán contribuyendo a la comprensión de su naturaleza dentro del contexto de la experiencia humana.

Prof. Roger Meyer
Director del Centro de Investigación sobre el Alcoholismo del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Connecticut,
U.S.A.

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Dolentium Hominum n. 19