Introducción

La toxicomanía, llamada también farmacodependencia o, más simplemente, dependencia, es una de las formas más temidas de abuso de fármacos, a consecuencia de sus implicaciones a la vez médicas y sociales. La OMS (1) la ha definido así: «Un estado físico y psíquico resultante de la interacción entre un organismo viviente y un fármaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, que comprenden la necesidad urgente de asumir un producto con el fin de reproducir los efectos psíquicos y evitar los disturbios producidos por su privación». Los fármacos que producen toxicomanía son designados corrientemente con el término «droga», que corresponde al inglés «addictive drug». Con pocas excepciones como la del alcohol, dichos productos están constituidos por agentes psicótropos que han tenido o podrían tener utilizaciones medicas. Ejemplos típicos son la morfina y sus derivados, la cocaína, la anfetamina, algunos barbitúricos y benzodiazepinas, la nicotina y otros.

Los confines entre uso médico y abuso de las drogas se discuten aquí partiendo de algunas consideraciones referentes a las bases biológicas de la toxicomanía, a los factores que favorecen su aparición y a sus conexiones con las enfermedades mentales. Por motivos de espacio, las referencias bibliográficas han sido reducidas al mínimo, eliminando todas las referentes a nociones de dominio público o posible de encontrar en libros de texto de nivel universitario. De esta exposición se excluyen los agentes psicótropos como el LSD o dietilamida del acido lisérgico que, aun determinando otras peligrosas formas de abuso, no parecen producir una verdadera y propia toxicomanía.

Bases biológicas de la toxicomanía

La toxicomanía forma parte de los procesos de homeostasis que permiten a los organismos vivientes compensar las perturbaciones de su estado fisiológico con ajustes de signo opuesto. Por ejemplo, si una hormona alcanza niveles anormales, su secreción se detiene; si la tensión arterial sube, son activados los mecanismos que la reducen. El organismo reacciona a los efectos propios de las drogas con ajustes fisiológicos de análogo significado. La morfina introduce una sensación de calma, atenúa los sufrimientos y produce miosis, hipotensión y otros síntomas de estimulo parasimpático: estos efectos son compensados aumentando la sensibilidad al dolor y a otros estímulos y activando el sistema simpático. Al contrario, la cocaína excita, reduce el cansancio y estimula el sistema simpático: en consecuencia, el organismo reduce la reactividad a los estímulos y activa, no el sistema simpático, sino el parasimpático.

La primera suministración de una droga determina una respuesta compensatoria eficaz, pero retardada: en consecuencia, los efectos de la droga son neutralizados solo en parte (Figura l, a). Esto explica por qué inicialmente los efectos de la droga son complejos y a veces desagradables. El suministro prolongado o repetido de una droga produce, en cambio, una adaptación homeostática estable que equilibra sus efectos y hace que el organismo pueda funcionar normalmente (Figura 1,b). Pero si se suspende el suministro, se manifiesta la crisis de abstinencia, determinada por el hecho de que los ajustes fisiológicos ya no están equilibrados por la droga. (Figura 1,c).

Figura1-En la toxicomanía pueden distinguirse tres fases:
a) la respuesta de adaptación aguda, desfasada con respecto a los efectos de la droga;
b) la respuesta de adaptación crónica, que equilibra los efectos de la droga;
c) síndrome de abstinencia, que se manifiesta cuando las adaptaciones fisiológicas del organismo a la droga no están ya equilibradas por esta última

Otra característica interesante de las reacciones homeostáticas es la de tener a menudo una intensidad superior a la que se requeriría para equilibrar exactamente la perturbación a la que se oponen (Figura l, b). Este fenómeno contribuye a explicar por qué la exposición a una droga produce una resistencia progresiva con respecto a ella, llamada tolerancia, caracterizada por el hecho de que la droga pierde progresivamente eficacia o la manifiesta solo en dosis progresivamente mayores. En caso de venenos, este fenómeno se llama también mitridatismo.

Los efectos de las drogas, y por lo tanto la contra reacción adaptativa del organismo, tienen aspectos psíquicos y psicosomáticos mucho más intensos que los producidos por otras sustancias capaces de inducir igualmente una respuesta homeostática. Esto explica las diversidades existentes entre la toxicomanía y otras formas de adaptación fisiológica, como por ejemplo la que se observa después del prolongado suministro de elevadas dosis de hormonas.

Por lo tanto, la toxicomanía en si misma debe ser considerada una expresión, aunque particular, de las capacidades defensivas de los organismos vivientes con respecto a agentes que perturban su estado fisiológico: cada individuo, según eso, podría teóricamente convertirse en drogadicto. Que esto suceda o no, depende del concurso de factores ambientales y constitucionales.

Factores que favorecen la toxicomanía
La historia de los pueblos demuestra la importancia, para la difusión de una droga, de su disponibilidad y aceptación cultural. Típicos ejemplos son el opio, la coca, el tabaco, el alcohol y otros. Un caso particularmente representativo es el del etilismo que hace unos 260 años azoto la mayor parte de la población de algunas zonas de Inglaterra en concomitancia con la disponibilidad de alcohol concentrado y a bajo precio, obtenido de la destilación del enebro (2). Otro caso interesante es el de las ratas de una isla de las Canarias, que desarrollan una dependencia de una planta (Figura 2) frecuente en su ambiente natural (3). Una persona puede ser inicialmente impulsada a probar una droga por la simple curiosidad, o por motivaciones medicas, sociales y culturales: una enfermedad para la que se prescriba la morfina u otra droga, cuya peligrosidad se ignora muchas veces; la práctica del «doping» en el deporte; la necesidad, típica de la pubertad, de afirmar la propia personalidad con una transgresión a las normas corrientes; la sugestión ejercida por personajes famosos, especialmente en el mundo del espectáculo.

Figura 2- La Persea Indica es una planta que crece espontáneamente en algunas islas de las Canarias. Las ratas que la ingieren presentan manifestaciones que recuerdan las del etilismo y desarrollan una condición de aparente toxicomanía.

Los factores constitucionales de la toxicomanía son tan críticos como los ambientales. Su importancia está demostrada por la común observación de que algunos individuos pueden hacer ocasionalmente uso del tabaco, y a veces hasta de drogas fuertes, sin convertirse por ello en drogadictos, mientras otros llegan a serlo al cabo de pocas dosis. Paradójicamente, estos últimos están dotados de mecanismos fisiológicos de homeostasis especialmente eficientes. Además, diversos estudios demuestran la existencia de una predisposición hereditaria a la toxicomanía, asociada a la predisposición hacia algunas enfermedades mentales, como la depresión. Y sin embargo, Rita Levi Montalcini ha sido atacada por haber mencionado el papel de estos factores genéticos, como si reconocer su importancia constituyera un atentado al libre albedrío del hombre. Según algunos, en estos sujetos, la droga representaría un intento de automedicación. Es interesante recordar, a este propósito, que ya Bleuler, (4) considerado uno de los fundadores de la psiquiatría moderna, había observado que la morfina tiene un efecto curativo en el deprimido. Por desgracia la droga constituye a menudo un remedio peor que el mal que debería curar.(5) (Figura3)

Figura 3- Alguien considera la droga como un intento de automedicación, que desgraciadamente se revela peor que el mal que quisiera curar (De Saint- Exupéry, 5)

Dejando aparte los prejuicios, es razonable creer que existen dos tipologías extremas de toxicomanía, entre las que se colocan las demás: la caracterizada por una fuerte predisposición a la toxicomanía y una influencia relativamente modesta de los factores ambientales; y aquella otra en la que, por el contrario, son los factores ambientales los que juegan un papel fundamental.

Si las drogas no son usadas en situaciones medicas o psicológicas en las que prevalecen sus efectos positivos, al principio determinan a menudo efectos desagradables, como palpitaciones, nausea y aturdimiento, que pueden inducir a no repetir la experiencia. Si no sucede así, al cabo de periodos variables de droga a droga y de individuo a individuo, se establecen las adaptaciones fisiológicas que alimentan la necesidad urgente de la droga sin más necesidad que las motivaciones iniciales.

Toxicomanía y enfermedades mentales

En el terreno práctico es oportuno considerar por separado dos diferentes formas de toxicomanía: la simple y la complicada por graves alteraciones mentales.

La toxicomanía simple ataca a personas por lo demás normales que han sido empujadas a la droga por motivos contingentes. A menudo están en condiciones de conducir una existencia regular, con tal de estar en condiciones de procurarse sin dificultad la droga de la que tienen una necesidad urgente. Esta afirmación se basa en una amplia evidencia que se refiere no sólo al tabaco, que científicamente debe considerarse una droga, sino también a sustancias como el opio, la coca y sus principios activos. Pero difícilmente las drogas carecen de inconvenientes. Algunos de estos pueden ser reducidos: por ejemplo, el riesgo de cáncer del pulmón viene presumiblemente eliminado sustituyendo el humo del tabaco con el suministro oral o transdérmico de nicotina; el de hepatitis viral o de SIDA usando jeringas esterilizadas. En cambio, otros efectos tóxicos son inevitables porque son connaturales a las propiedades farmacológicas de la droga. Por ejemplo, la nicotina puede dañar el aparato cardio-circulatorio; la anfetamina, en elevadas dosis o en individuos predispuestos, produce manifestaciones semejantes a las de la esquizofrenia; la morfina y, en general, los opiáceos deprimen las defensas inmunitarias; el alcohol puede dañar el hígado y otros órganos. Estos efectos tóxicos son irreversibles en algunos casos. En esta forma de toxicomanía, el desacostumbrarse constituye una medida capaz, por sí sola, de resolver el problema en su raíz. Para facilitarlo, podemos valernos, teóricamente, de tratamientos farmacológicos de sostén, como los siguientes:

a) La sustitución de la droga con productos provistos de efectos psicótropos parecidos, pero apartados de los ajustes homeostáticos responsables de la toxicomanía. Este enfoque es teóricamente interesante, pero hasta ahora ha dado lugar a dramáticos fracasos, empezando por el bien conocido caso de la heroína.
b) El empleo de productos capaces de atenuar el síndrome de abstinencia.
c) Una terapia antidepresiva en el periodo inmediatamente siguiente a la pérdida de costumbre.
La utilidad de estos dos últimos tipos de intervención ha sido comprobada, tanto a nivel pre-clínico como clínico, utilizando fármacos dotados al mismo tiempo de propiedades simpaticoliticas y antidepresivas. Por desgracia hasta ahora ha faltado un concreto interés por parte de la industria farmacéutica y de las instituciones públicas por valorizar concretamente estos resultados.

Con todo, el deshabituarse no siempre tiene éxito y las recaídas son frecuentes, tanto por motivos psicológicos, cuanto porque los ajustes homeostáticos del organismo pueden perdurar por mucho tiempo, despertando —con el concurso de otros factores— una urgente necesidad de droga aun a distancia de años. Además, durante varios meses después del desacostumbrarse, puede quedar un estado de irritabilidad con síntomas de depresión. Estas dificultades surgen incluso con el tabaco. No obstante que este determine una dependencia relativamente ligera si se la compara con la de la heroína y de otras drogas pesadas. Se conocen casos de pacientes que han seguido fumando aun con graves enfermedades como el infarto, el morbo de Burger o el tumor del pulmón. Cuando la pérdida de la costumbre no tiene éxito, algunos consideran que el suministro rígidamente controlado de la droga es preferible a los daños, a la vez médicos y sociales, relacionados con su comercio clandestino. Esta solución ha chocado hasta ahora con graves impedimentos de orden práctico, empezando por el comercio clandestino, que la droga a su vez alimenta. Tales dificultades serian superables hoy recurriendo a formas farmacéuticas que no pueden ser transferidas de una persona a otra, como formulaciones de inyecciones a venta controlada.

La toxicomanía complicada por graves alteraciones mentales, como la esquizofrenia, la depresión monopolar y bipolar, las formas obsesivo-compulsivas y otras, tiene en algunos grupos de drogadictos una frecuencia superior al 50 por ciento. En algunos casos, la patología mental es causada por la anfetamina o por otras drogas; en otros, parece preceder a la toxicomanía y favorecer su desarrollo. En esta forma de toxicomanía, el verdadero problema es el de una diagnosis exacta, seguida por una terapia farmacológica, por una psicoterapia y por otras medidas adecuadas para cada paciente y diferenciadas con respecto a las dos componentes de la enfermedad. La perdida de la costumbre sigue siendo importante, pero evidentemente no es decisiva. Cuando no tiene éxito, el suministro rígidamente controlado de la droga parece, también en este caso, preferible a los daños que derivan de su comercio clandestino.

Resumen y conclusiones

La toxicomanía es, por lo tanto, una expresión, ciertamente exasperada y patológica, de los procesos homeostáticos fisiológicos que consienten a los organismos vivientes compensar las perturbaciones de su estado fisiológico con ajustes de signo contrario: en consecuencia, ninguno de nosotros esta teóricamente exento del riesgo de convertirse en un drogadicto. Que esto suceda o no, depende del concurso de factores ambientales y constitucionales. Los primeros son de orden social y cultural, pero antes aun consisten en la misma disponibilidad material de la droga. Acerca de los segundos, existen muchos prejuicios, pero su importancia como factor de riesgo está documentada por observaciones incontrovertibles. Cualquiera que sea su origen, una vez que se ha instaurado la toxicomanía, se autoalimenta sin necesitar más las motivaciones iníciales que la han favorecido. He aquí porque hay que actuar no solo sobre estas últimas, sino también sobre la condición subjetiva del drogadicto.

Al hacerlo, es indispensable tener en cuenta el hecho de que existen dos formas distintas de toxicomanía: la simple y la complicada por graves desórdenes mentales que pueden, ya precederla, favoreciendo su aparición, y a seguirla, pues tales desórdenes son causados por el uso prolongado de la droga. La toxicomanía simple se ensaña en sujetos que, por lo demás, son normales, muchas veces capaces de conducir una vida regular, si se les proporciona la cantidad de droga necesaria para su equilibrio psicofísico. El deshabituarse puede resolver en la raíz sus problemas y, en consecuencia, debe ser animado y favorecido por todos los medios, aun recurriendo a medidas de sostén farmacológico. Pero no siempre tiene éxito y entonces se plantea la cuestión de si el suministro rígidamente controlado de la droga es preferible a todos los inconvenientes, no sólo de orden social, sino también medico, relacionados con su comercio clandestino. La experiencia hasta ahora acumulada no es exaltante, pero muchos inconvenientes podrían ser reducidos valorizando mejor las posibilidades ofrecidas por los actuales conocimientos técnicos y científicos. Por el contrario, la droga no puede ser liberalizada, porque igual que los explosivos constituye un instrumento peligrosísimo que, usado incautamente, siembra muerte y destrucción.
El drogadicto con graves alteraciones mentales debe ser considerado a todos los efectos un enfermo, con las consecuencias médicas y sociales que derivan. Para tratarlo correctamente no sólo hay que potenciar los servicios sanitarios, sino sacudir a la clase médica, que hasta ahora no se ha mostrado lo bastante sensible a esta problemática. Las toxicomanías complicadas con desórdenes mentales proponen muchas veces cuadros clínicos insólitos, de difícil clasificación: por lo tanto, hay que analizarlos a fondo, hacer de ellos objeto de un debate científico, definir los criterios diagnósticos. Una vez reconocida, la toxicomanía complicada por desórdenes mentales debe ser sustraída a la competencia de los órganos de policía y confiada a los servicios sanitarios. Naturalmente, hay que ayudar la pérdida de la costumbre, pero no es resolutiva, como en el caso de la toxicomanía simple: al máximo, puede empeorar la situación, tanto por los desequilibrios psicosomáticos que la acompañan como porque, para algunos pacientes, la droga constituye una especie de automedicación.

Las objeciones a esta concepción de la toxicomanía complicada por desórdenes mentales no parecen ser de orden jurídico, dado que en la mayor parte de los países la condición del enfermo mental entra en las que prevén la incapacidad de entender y de querer, y menos aun de orden medico. Más bien están ligadas, dichas objeciones, a la difundida opinión de que la toxicomanía debe ser abordada principalmente con medidas de orden represivo. Pero la lucha contra la droga debe ser encuadrada en una visión global del problema que tenga en consideración todos sus aspectos: la producción, el comercio y el uso de la droga; las motivaciones sociales y existenciales que favorecen su difusión; en fin, la condición del drogadicto. Este artículo se ha detenido en esta última, en el intento de poner en evidencia algunas características no siempre tenidas en la debida consideración. Lo impone respeto de los derechos elementales del hombre.

Prof. Bruno Silvestrini
Instituto de Farmacología y Farmacognosia, Universidad La Sapienza, Roma

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Dolentium Hominum n. 19