Palabras clave: enfermedad terminal, paliativos, eutanasia, distanasia, ortotanasia, diagnóstico muerte, estado vegetativo

En la actualidad, la mayoría de las personas no mueren de una manera brusca e inesperada, sino que lo hacen en las camas de los hospitales o en su domicilio, siendo tratadas por profesionales de la salud.

Los cuidados médicos en pacientes en estado terminal son uno de los temas más discutidos, no sólo en la literatura médica reciente, sino también en el campo jurídico, político, ético y en los medios de comunicación.

Hasta finales del siglo pasado, poco podía hacer el médico por su paciente cuando éste se enfrentaba con una probable muerte. La mayoría de las personas moría por infecciones intratables: neumonía, tuberculosis, etc. Desde hace unas décadas la situación ha cambiado de modo radical; aquellas enfermedades han sido controladas y ahora las causas de muerte son principalmente enfermedades crónicas, degenerativas y tumorales –como las enfermedades del corazón, las enfermedades cerebro-vasculares o el cáncer-, que se presentan en personas de edad, suelen ser progresivas durante varios años antes de la muerte y son susceptibles de diversos tratamientos que prolongan a veces la vida por largos periodos. Hoy día el personal sanitario puede ejercer un control más eficaz en las situaciones límite, pero también a veces puede prolongar inútilmente la vida de estos pacientes. Estos hechos han ocasionado una serie de problemas hasta hace unos años impensables.

Siendo pues un hecho frecuente la atención sanitaria de los pacientes terminales, generalmente en centros hospitalarios, sorprende la incomodidad del médico y de la enfermera ante este tipo de pacientes. Ciertamente, cuando la actuación no está orientada a curar la enfermedad o prolongar la vida, el personal sanitario parece encontrarse sin contenido. Se invocan diversas razones para explicar esta actitud frente al enfermo terminal: ausencia de preparación, reacciones personales (ansiedad, sentimiento de culpa, rechazo personal, incapacidad vocacional) y dedicación preferente a otros enfermos con mejores perspectivas. También contribuyen factores institucionales como la relación coste-resultados, la planificación social, etc. De esta manera se produce un vacío asistencial en la atención a estos enfermos, originándose un grave problema para la Medicina actual, no siempre bien resuelto.

No es de extrañar que se hayan presentado diversas soluciones. Una de ellas ha sido la de reclamar la legalización de la eutanasia, que puede considerarse como la acción u omisión que, por su propia naturaleza, o en sus intenciones, procura la muerte, con la finalidad de eliminar todo dolor y sufrimiento.

Por definición la enfermedad terminal está irreversiblemente unida a la muerte; esto implica que médicos y enfermeras, además de administrar los cuidados físicos y psicológicos necesarios, han de esmerarse en evitar el sufrimiento y la inseguridad, así como acompañar hasta el final al enfermo agonizante.

En el presente capítulo se analizan los aspectos médico-legales y éticos más relevantes acerca de la eutanasia y de la atención a los enfermos en situación terminal.

Conceptos y principales situaciones

Como sugiere su etimología (del griego "eu-thanatos"), eutanasia significa "buena muerte", en el sentido de muerte apacible, sin dolores, y con esta acepción la introdujo en el vocabulario científico Francisco Bacon en 1623.

Sin embargo, actualmente se entiende por eutanasia aquella acción –eutanasia activa-, u omisión –eutanasia pasiva-, encaminada a dar la muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son características esenciales de la eutanasia el ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora.

Según la Organización Médica Colegial, "la eutanasia pasiva es verdadera eutanasia, pues, desde el punto de vista de la ética profesional, es irrelevante quitar la vida a un paciente mediante una acción que se ejecuta o mediante la omisión de una intervención médica obligada. En uno y otro caso hay eutanasia, pues se provoca deliberadamente la muerte a un paciente".

La O.M.C. recomienda hablar de eutanasia (ya sea activa o pasiva), pues algunos "entienden, erróneamente, que eutanasia pasiva es no instaurar o suspender tratamientos médicos inútiles, y esto es un acto ético, por cuanto constituye práctica médica correcta".
Por todo ello, es necesario clarificar los conceptos, como hacemos a continuación.

Por los fines perseguidos la eutanasia se llama homicidio piadoso si la muerte se busca como medio para privar al enfermo de los dolores, o de una deformación física, o de una ancianidad penosa o, en una palabra, de algo que mueve a "compasión".
Se llama eutanasia eugenésica, económica o social si la muerte se busca como medio para purificar la raza o para liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas "vidas sin valor".

Por los medios empleados se divide en eutanasia activa (acción deliberada encaminada a dar la muerte) y eutanasia pasiva; en ésta se causa la muerte omitiendo los medios proporcionados necesarios para sostener la vida -p.ej. la hidratación-, con el fin de provocar la muerte.

Desde otro punto de vista, se puede clasificar también la eutanasia en voluntaria e involuntaria, en el caso de que lo pida o no el enfermo.

Aunque sea con el consentimiento de la víctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un homicidio con unas características determinadas. Si es uno mismo el que se provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se denomina suicidio asistido cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es éste quien se lo administra a sí mismo.

Como ya se ha mencionado, hoy en día, dentro del término "eutanasia" se incluyen conceptos de encontrada significación ética, y es necesario conocer el significado real del mismo, diferenciándolo de otras prácticas perfectamente admisibles desde un punto de vista ético y legal.

No es eutanasia la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios éticos es no sólo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposición de su última voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilación o pérdida de conciencia, será necesario el consentimiento del enfermo.

Tampoco es eutanasia la omisión o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues está ausente la acción positiva de matar y la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores "adistanasia". Es el médico –consultando en algunos casos límite a otros colegas-, o los comités de ética de algunos hospitales, los que deben determinar qué medios se pueden considerar proporcionados y cuáles desproporcionados para un paciente determinado, teniendo en cuenta sus circunstancias concretas. No obstante, hay una serie de medios que hoy día se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratación y la nutrición -por boca o sonda nasogástrica- son los cuidados básicos mínimos). Más adelante se hablará con mayor amplitud de estos aspectos.

Algunos llaman "ortotanasia" a la muerte a su tiempo, sin acortar la vida y sin alargarla innecesariamente mediante medios extraordinarios o desproporcionados. A este alargamiento de la vida mediante medios desproporcionados se le conoce con el nombre de "ensañamiento terapéutico" o "distanasia" –lo contrario de la "adistanasia"-, y puede ser ilícito como señala el Código deontológico.

El "diagnóstico de muerte" es un punto importante ya que, desde que se establece el diagnóstico de muerte clínica, no hay problema de eutanasia, pudiéndose extraer los órganos del cadáver para trasplantes (tras los requisitos legales pertinentes) o retirar la ventilación asistida. El cese irreversible de las funciones encefálicas y/o cardiorrespiratorias son criterios suficientes para confirmar la muerte de una persona, al cesar de funcionar su organismo espontáneamente como un todo.

El tipo de enfermos en los que con mayor frecuencia se plantea la eutanasia son los que se hayan en situación terminal; conviene delimitar algunos conceptos al respecto.

El término "incurable", se refiere a la imposibilidad de mejorar o superar la enfermedad; "terminal" indica la cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. Así, podemos encontrar enfermedades incurables terminales -un cáncer con metástasis-, y enfermedades en principio curables pero que han llevado al paciente a un estado "crítico" -una grave neumonía con depresión inmunitaria-.

Los enfermos incurables terminales son los principales candidatos a la eutanasia; los enfermos curables en estado crítico no presentan mayores dificultades, ya que habitualmente se les dan los cuidados máximos.

Otro concepto es el de estado vegetativo persistente (EVP); los pacientes en este estado pertenecen a la categoría de incurables incapaces, aunque no necesariamente son terminales; son pacientes con una pérdida de conciencia permanente, en coma irreversible.
Un enfermo en situación terminal es aquél en el que se prevé que la muerte es segura y ocurrirá en un plazo no lejano (hasta seis meses, según algunos autores), abandonándose el esfuerzo médico terapéutico para concentrarse en el alivio de los síntomas y en el apoyo tanto al paciente como a su familia.

Aspectos éticos y jurídicos y comportamiento del medico

El universalmente conocido y respetado Juramento Hipocrático (460 a. C.) constituye la gran piedra miliar de la historia de la Deontología Médica. Este reconocimiento universal depende no sólo de su encanto, fuerza y perfección literaria, sino de su lenguaje actual, a pesar del paso del tiempo.

La Organización Mundial de la Salud señala que la supervivencia del Código Hipocrático como piedra angular de la Deontología Médica radica fundamentalmente en la solidez de las bases establecidas para la relación médico-enfermo, así como para las interprofesionales, en cuanto que la ética médica tiene que abarcar siempre y en todo lugar esas dos verdades de los deberes del médico con sus pacientes y colegas: "Al maestro que sabiamente me enseñó este arte le veneraré como a mis propios padres".

Su influencia y difusión han sido enormes. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la O.M.S., formula los ideales hipocráticos en términos actuales: "Guardaré el máximo respeto a la vida humana desde su comienzo".

Es en el párrafo quinto donde se habla de la eutanasia, y también del aborto, pues existe un paralelismo entre los dos; lo hace del modo siguiente: "Y no daré ninguna droga mortal a nadie, aunque me lo pidan, ni sugeriré un tal uso, y del mismo modo, tampoco a ninguna mujer daré un abortivo, sino que, a lo largo de mi vida, ejerceré mi arte puramente". Estas palabras expresan con solemnidad y precisión el compromiso de respetar la vida humana que comienza y la que termina.

En la Guía Etica Europea, al inicio del capítulo primero se lee "El respeto a la vida y a la persona humana resume lo esencial de la ética médica".
Y la A.M.M., máximo organismo internacional en ética profesional, dice en su Declaración sobre la Eutanasia: "La eutanasia, es decir, el acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la ética".
De los diferentes códigos deontológicos de la Historia se desprende que la función del médico es siempre la de curar o aliviar a sus pacientes, pero nunca provocarles la muerte.
Este principio fundamental de la Deontología médica se recoge en el artículo 4.1. del Código español de Etica y Deontología médica actualmente vigente: "La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. En consecuencia, respetar la vida humana y la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, son los deberes primordiales del medico". Este artículo contiene una doctrina densa hasta el punto de que se puede afirmar que en él se recapitulan los grandes principios de toda la Deontología.

En relación al tema que nos ocupa, se dice también en el artículo 27:
1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso, el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.

2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables.

3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste".
La eutanasia es sobre todo una cuestión médica, que afecta a médicos y enfermeras solamente, pues los rasgos propios de la eutanasia, lo que la diferencia de las otras formas de muerte provocada son: el modo médico de inducirla y la intencionalidad "compasiva" o "liberadora".

Por ser la técnica y la compasión atributos muy propios del médico y de la enfermera competentes, se explica que la reprobación deontológica de la eutanasia sea tan fuerte. Cuando el médico rechaza la eutanasia y la colaboración al suicidio, no está simplemente siguiendo sus convicciones éticas o los preceptos de una tradición profesional milenaria: está siendo fiel a lo más genuino de la profesión.

La muerte deliberada no puede considerarse como un remedio genuinamente médico de ninguna situación clínica; la eutanasia es una actitud que no congenia con el ser propio de la Medicina, que está al servicio de la vida.

Respecto a su posible regulación, señalar tan sólo que poner unos límites firmes contra la violación de la vida humana hace posible que las relaciones con nuestros semejantes sean dignas, sobre todo cuando su estado de necesidad o incapacidad ponen a prueba nuestra paciencia. No podríamos tener una relación auténtica con una persona si tuviéramos la potestad de acabar con su vida.

Aspectos jurídicos

En caso de eutanasia (entendida como acción dirigida al acortamiento de la vida) existe siempre una responsabilidad jurídica penal. Actualmente, no está legalizada en ningún país, aunque se practica en Holanda, bajo ciertos requisitos y varios miles de veces cada año, sin que el médico sea penado; no obstante, se encuentra avanzada la tramitación legislativa para la legalización de la eutanasia y del suicidio asistido en este país.

En el estado norteamericano de Oregón se aprobó en 1994 la Ley de suicidio asistido para los enfermos en los que se prevea que la muerte ocurrirá en un plazo de seis meses, y que empezó a aplicarse en 1998. La condición es que el paciente lo solicite en tres ocasiones: las dos primeras de forma verbal y con quince días de intervalo, y la tercera petición ha de ser por escrito, antes de que el médico recete el fármaco letal. Actualmente se está tramitando una Ley en los EE.UU. ("The Pain Relief Promotion Act") que se encuentra pendiente de la aprobación del Senado; si es aprobada, se impediría a nivel federal el empleo de sustancias letales como medios para practicar el suicidio asistido.

Para promover la legalización de la eutanasia y del suicidio asistido aparecen en el siglo XX y empiezan a difundirse y a tener aceptación las sociedades de eutanasia voluntaria. Hoy día existen más de treinta en todo el mundo, y algunas de ellas cuentan con gran número de socios. Para ello realizan campañas en los medios de comunicación para conseguir un clima favorable entre la opinión pública.

Pretenden asímismo que tenga validez efectiva el denominado "testamento vital" que estas sociedades difunden.

Estas asociaciones tratan -en términos generales-, de facilitar la muerte a todos los que la deseen; en algunos países han editado "guías de autoliberación", con indicaciones precisas para suicidarse. En Francia, ya en 1978, el senador Caillavet (presidente de la Asociación derecho a morir dignamente), presentó un proyecto de ley sobre el "derecho a la muerte" que buscaba solamente evitar los cuidados médicos desproporcionados; el verdadero objetivo, como reconoció después, era conseguir "un cambio de mentalidades" con respecto al tema de la eutanasia y del suicidio asistido.

La Asociación V.E.S. de Gran Bretaña, por ejemplo, que ha sido la primera y en la que se han inspirado todas las demás, se fundó para "promover una legislación que permitiera a los médicos dar cumplimiento a la solicitud de un paciente terminal que, sufriendo un dolor o angustia irreversible, deseara acortar el proceso hacia su muerte". Este propósito se ha ampliado gradualmente para incluir también a pacientes que no se encuentren en estado terminal pero que sufran una disminución o incapacidad que ellos juzguen intolerable.

De manera similar ha ocurrido en Holanda; en este país el debate sobre la eutanasia de los enfermos terminales comenzó en 1973, con una serie de casos que culminaron en la sentencia "Alkmaar" de 1984. Según la Corte Suprema holandesa, el artículo 40 del Código penal, que garantiza la no perseguibilidad penal a quien ha cometido un homicidio en determinadas circunstancias definidas como estado de necesidad, podía ser aplicado al doctor que aplicaba la eutanasia. Así los médicos conseguían un privilegio en forma de licencia para provocar la eutanasia, mientras que para el resto de los ciudadanos seguía siendo un delito punible con 12 años de reclusión. La Real Asociación Médica holandesa estableció cinco condiciones:

1) petición voluntaria por parte del interesado;
2) formulada sin dudas ni incertidumbres;
3) repetida en diversas ocasiones;
4) en circunstancias de sufrimiento insoportable y
5) y acogida por el médico después de haber consultado con otros colegas.

La aplicación de estas indicaciones fue objeto de amplias discusiones y denuncias, aduciéndose pruebas de casos en los que la eutanasia se provocó sin el previo consentimiento por parte del interesado, o en cualquier caso, de que la normativa holandesa se prestaba fácilmente a abusos y usos ilegales, pero a pesar de ello, el Parlamento holandés amplió en 1993 la discrecionalidad de los médicos. Para ello se cambió el procedimiento para la "certificación de la muerte sobrevenida". Si el médico, al rellenar un cuestionario al efecto, declara que ha intervenido para acortar la vida de un enfermo terminal, corresponderá al oficial judicial decidir si se archiva el expediente o bien se abre una investigación, que eventualmente podría dar lugar a un procedimiento penal.

El procedimiento ordinario comprende la administración de un fármaco hipnótico y otro con "efecto curare". El cuestionario vigente comprende las siguientes preguntas sobre la intervención activa para poner fin a una vida:
1) ¿Por parte de quién y de qué modo ha sido aplicada la intervención?.
2) ¿Ha buscado con anterioridad informaciones sobre el método a utilizar y, en caso afirmativo, dónde?.
3) ¿Era razonable esperar la muerte tras la administración del preparado para poner fin a la vida?.
4) ¿Quién estaba presente en la administración y dónde se puede encontrar a estas personas?.

Con estas normativas no es necesario ya que la muerte haya sido solicitada por el paciente, ni que exista un motivo "compasivo"; de las condiciones estrictas del principio -siendo las más importantes que se tratase de un enfermo terminal y lo pidiese voluntariamente-, hoy día se ha ampliado este criterio y basta con que se trate de un sufrimiento intolerable (físico, psicológico o moral), y se practica también la eutanasia involuntaria. Las mismas organizaciones pro-eutanasia son conscientes del riesgo de pendiente resbaladiza que existe si se legaliza la eutanasia voluntaria de llegar a la eutanasia eugenésica y social.
En relación al tema que nos ocupa, el Código Penal Español, en el artículo 143 señala lo siguiente:

"1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo".

La conducta eutanásica está penada por tanto con prisión de dieciocho meses a tres años; se trata de una penalización mitigada (anteriormente la pena era de doce a veinte años de prisión) que conseguirá probablemente una evolución de la mentalidad social sobre esta materia.

Por otra parte, los rasgos de este nuevo delito son inconcretos, al no describir los requisitos ni señalar las garantías que aseguren el carácter expreso y serio de la petición de muerte del paciente, o la naturaleza grave, permanente y difícil de soportar de sus padecimientos; tampoco se exige documento escrito, presencia de testigos y la opinión de otro médico. Parece que todo se deja a la autonomía del paciente, que con frecuencia puede estar alterada por la enfermedad. Tampoco se define si el paciente ha de encontrarse en la fase terminal de su enfermedad, pudiéndose incluir un elevado número de casos dependiendo solamente de aspectos subjetivos.

En caso de legalizarse, el personal sanitario puede acogerse a la objeción de conciencia. El Tribunal Constitucional dice expresamente (sentencia de 11 de abril de 1985) que el derecho a la objeción de conciencia está amparado por la Constitución y, en consecuencia, se puede obtener de los jueces y tribunales la pertinente protección de este derecho.
En el Código de Etica y Deontología médica se recoge en el art. 26; en el punto 2 dice: "El médico podrá comunicar al Colegio de Médicos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes, especialmente si dicha condición le produce conflictos de tipo administrativo o en su ejercicio profesional. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria".

Y el artículo 22 del Código deontológico de Enfermería dice: "La enfermera tiene en el ejercicio de su profesión, el derecho a la objeción de conciencia, que deberá ser explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarán para que ninguna enfermera pueda sufrir discriminación o perjuicio a causa del uso de este derecho".

Para finalizar este apartado, señalamos que la admisión legal de la eutanasia puede suponer una forma de coacción moral sobre el enfermo, que podría sentirse obligado a solicitarla ante los gastos y problemas que ocasione su enfermedad. (...)

Referencias bibliográficas

Asociación Médica Mundial. Declaración sobre la Eutanasia. Madrid, 1987.
Centeno C. Medicina Paliativa. Necesidades psicosociales del enfermo oncológico terminal. Tesis doctoral. Departamento de Medicina Legal de la Universidad de Valladolid, 1993.
Código de Etica y Deontología Médica. Madrid: Consejo General de los Colegios Médicos de España, 1999.
Código Internacional de Deontología. Ginebra: Asociación Médica Mundial, 1948.
Código Penal Español. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre.
Guida Europea di Etica e di comportamento professionale di medici. Roma: Conferenza Internazionali degli ordini mei medici della CE, 1982.
Martínez Baza P. Antropología de la eutanasia. Real Academia de Medicina y Cirugía: Valladolid, 1992.
Martínez Baza P, Vega J, Centeno C. Bioethics of nutrition and hydration in oncological patients in a terminal situation. European Journal of Cancer Prevention 1992; 2.
Organización Médica Colegial. Declaración sobre el significado de la expresión "eutanasia pasiva". Diario Médico, 27 de mayo de 1993.
Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. Ginebra, 1990.
Organización de las Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948.
President’s Commision for the study of ethical problems in Medicine and biomedical and behavioral research: deciding to foreing life-sustaining treatement. Washington DC: US Govt.Print.Off., 1983.
Real Decreto 20/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. B.O.E. 4 de enero de 2000.
Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria. Decreto 2263/74, de 20 de Julio.
Rentchnick P. Evolution du concept euthanasie au cours de ces cinquente dernières années. Médicine et Hygiène 1984.
Saunders C. Cuidados de la enfermedad maligna terminal. Barcelona: Salvat,1980.
Suárez M. Transcripción de Códigos Históricos. En: Deontología, Derecho y Medicina. Colegio de Médicos de Madrid, 1977.
Vega J, Martínez Baza P. Enfermo terminal y eutanasia desde el punto de vista del personal sanitario. Valladolid: Secretarido de publicaciones de la Universidad, 1991.
Vega J, Castilla A, Queipo D, Martínez Baza P. Relaciones entre Bioética, Deontología Médica y Medicina Legal. Modelos de referencia de la Bioética. Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 1994; 32.
Wal G. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. New England Journal of Medicine 1996; 335.

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