Domínguez M.E.
Hospital Pirovano de Tres Arroyos
Centro Oncológico de Tres Arroyos.
G.O.C.S.
Al revisar la historia de la humanidad se hace evidente que la muerte y todo lo que la rodea ha sido siempre un tema traumático y de difícil tratamiento. Lo que Freud inició hace un siglo, la desinhibición de nuestras angustias sobre Eros y Tanathos, ha generado sobre todo a partir de los años 60 una nueva cultura de la sexualidad y otra no menos nueva de la muerte o del morir, como queda descripta en la obra de Kubler Ross (1-2). Esta revolución historiográfica se inició también en la misma década y se conoce con el nombre de Historia de las Mentalidades. Uno de los padres de esta moderna Historia de las Mentalidades y más en concreto, de las mentalidades y el morir, ha sido Philippe Ariès (3).
Se podría decir que las “mentalidades más importantes que se han dado a lo largo de nuestra cultura occidental a propósito de la eutanasia serían: la eutanasia ritualizada, la eutanasia medicalizada y la eutanasia autonomizada”. La muerte no es ni ha sido nunca un hecho natural, simple y unívoco sino un complejísimo fenómeno cultural. Si bien la corrupción orgánica es el único signo cierto de muerte, este hecho biológico nunca ha sido culturalmente asumible. Los seres humanos no pueden ver cómo se descomponen ante su presencia los cuerpos de sus personas queridas. Esto explica que se hayan buscado siempre signos premonitorios de la descomposición orgánica. Nuestra cultura ha utilizado para definir la muerte la ausencia de pulso y de respiración, signos de muerte cardiopulmonar y de muerte cerebral.
Que se trata más de una convención cultural que de un hecho natural incontrovertible, lo demuestra la profusa literatura que durante muchos siglos se ha escrito sobre la llamada muerte aparente. Si se tuviera en cuenta a estos criterios como absolutos, no se entiende por qué el temor a ser enterrados vivos o por qué las legislaciones nacionales pusieron un plazo precautorio de 24 hs. antes del enterramiento del cadáver. En la vida humana hay momentos de una especial trascendencia cultural, tales como son: el nacimiento, la pubertad, el matrimonio, la muerte. Todos se caracterizan por ser grandes saltos cualitativos, pasos de una situación social a otra. De ahí que estos momentos delicados y conflictivos necesiten de una liturgia especial, es decir de los llamados ritos de paso para poder metabolizarlos.
En un intento de minimizar la angustia generada, cada cultura utilizó diversos medios o ritos particulares para que el moribundo tuviera un buen morir. Estos ritos, que eran ejecutados por familiares, magos, hechiceros etc., tuvieron siempre por objeto humanizar el proceso de morir acelerándolo voluntaria o involuntariamente para evitar el sufrimiento. Los medios involucrados son tan diversos como el uso de productos químicos: drogas, vinos, derivados del opio, humos o inciensos, cuya finalidad era que el moribundo perdiera la conciencia, acabara poco a poco su vida y pudiera morir en paz. Otras veces los ancianos eran abandonados o simplemente se alejaban de sus tribus para disponerse a morir. En América del Sur era costumbre “despenar” al sufriente por medio de la ruptura de la columna vertebral cervical por un movimiento brusco, mientras que en Esparta a los pequeños deformes se los despeñaba por la ladera de un monte. La práctica de “rematar” a los heridos, tan habitual en la época medieval, se justificó por motivos de piedad y misericordia. De allí el nombre de “misericordia” dado al puñal corto que se utilizaba o el de “tiro de gracia”; aplicado a los heridos de guerra o a los ajusticiados. En muchos de estos procedimientos, si no en todos, hay una provocación directa de la muerte y en algunos pareciera que el primitivo no hiciera distinción entre el matar y el dejar morir.
La palabra eutanasia se utiliza, que sepamos, desde los tiempos del emperador Augusto y, hasta finales del siglo XIX, significó el acto de morir pacíficamente y el arte médico de lograrlo.
Es un pensamiento generalizado el que la medicina ha tenido siempre por objeto luchar por la vida y defenderla y que por lo tanto se ha opuesto sistemáticamente a las prácticas eutanásicas. Sin embargo, surge claramente de testimonios escritos de la antigüedad, que a partir del nacimiento de la medicina científica en Grecia, la función del médico era diferenciar, según Platón (4,5,6), a los enfermos “curables de cuerpo y alma, de los incurables”, para dejar morir a estos últimos, quienes al no poder cumplir una “función social” no podrían pertenecer a la “ciudad natural o perfecta” que debía estar compuesta por seres sanos. Una leve diferencia mostraron los seguidores hipocráticos, quienes dividieron a los pacientes en “tratables” e “intratables” y en base a estos principios Plinio confeccionó una lista de enfermedades en la que los médicos podrían acelerar la muerte, lista que aparece aún más detallada en los textos de Séneca. En la Edad Media, Averroes (7), uno de los máximos médicos de la época, aparece como firme partidario de la eutanasia.
En el Renacimiento, Francis Bacon la veía como una solución para conseguir una salida de la vida más fácil y equitativa. La literatura europea del siglo XIX, abunda en la utilización del tema como argumento en las novelas de sus más destacados autores y algunas décadas después Karl Friedrich Marx, defiende una tesis doctoral titulada De Euthanasia Médica (8), en la que expone la necesidad de enseñar a los médicos a cuidar técnica y humanamente a los enfermos que están en la fase terminal de su vida, concluyendo en su libro que los médicos deben aprender la ciencia de la eutanasia, ya que no son capaces de dar a sus enfermos la “atanasia”, es decir, la inmortalidad.
En 1895 un jurista alemán, Adolf Jost, publicó un libro titulado Das Recht auf Tod (9), donde argumentaba que el control sobre la muerte de los individuos debía pertenecer en última instancia al Estado, como en la guerra, donde las personas mueren por el bien de éste a fin de mantener la organización social viva y sana. Dentro de esta línea de pensamiento merecen un párrafo especial el jurista y filósofo Karl Binding y el médico psiquiatra Alfred Hoche, quienes dan a conocer en 1920 un libro cuyo título podría traducirse como “El permiso para destruir las vidas carentes de valor vital” (10). En esta categoría los autores incluyeron además de los enfermos terminales, a la mayor parte de los enfermos con desórdenes psiquiátricos, lesiones cerebrales, retrasados mentales, y los niños retardados y deformes, alegando que ese estado implicaría “muerte mental” y dado que “ya estarían muertos”, el provocar su muerte no podría asociarse a otros tipos de asesinato sino que sería un hecho permisible y provechoso, con un sentido terapéutico dentro del marco de una obra higiénica.
Hoche hace mención de los tremendos costos económicos, especialmente de los pacientes jóvenes, que requieren muchos años de hospitalización y medicaliza también al Estado, haciéndolo partícipe de esta tarea. Según el criterio de Binding la decisión de poner fin a la vida de una persona debería ser tomada por un equipo de tres profesionales, compuesto por un médico general, un psiquiatra y un abogado. El paciente que diese su consentimiento para la eutanasia tendría derecho a retirarlo en cualquier momento. Estudia además las posibles responsabilidades de quienes practiquen la que se llama “muerte asistida” y el homicidio de los participantes voluntarios, poniendo especial énfasis en la protección del médico que participara en esta clase de procedimiento.
Finalmente estos dos autores concluyen que este método sería compasible y estaría acorde con la ética médica. Las ideas de Hoche fueron ampliamente aceptadas en Alemania y, según la opinión de Lifton, al comenzar a desdibujarse las fronteras entre “healing” y “killing” quedaría explicada la colaboración activa de la más avanzada comunidad médica durante el período nazi, en un programa para el exterminio de 200.000 pacientes psiquiátricos y crónicos.
Hasta la Segunda Guerra Mundial las prácticas eutanásicas se realizaron por lo general sin el consentimiento de quienes las sufrían, basándose en motivaciones sociales, políticas, médicas o eugenésicas, pero muy pocas veces tuvieron en cuenta la voluntad del paciente. Debido a que en las últimas décadas los derechos humanos fueron alcanzando un lugar preponderante, las cuestiones sobre eutanasia se han ido reformulando y han originado un extenso y profundo debate en todos los foros, a la luz de este nuevo enfoque.
Lenguaje, cultura, ética y filosofía (11)
Quizás, un error común al tratar el tema de la eutanasia está en la utilización del lenguaje, ya que muchas veces se utiliza la misma palabra o frase con distinto significado. Por eso a medida que se desarrolle el tema se tornará importante aclarar el significado de los términos utilizados.
Si bien la palabra eutanasia, que proviene del griego, significa “buena muerte”, hoy día se la identifica con la “muerte dulce” o por piedad (“mercy killing”, es decir la muerte suave, indolora, sin agonía, o la muerte provocada sin sufrimiento por medio de los agentes adecuados) (12). En el lado opuesto se encontraría la “distanasia”, que implicaría la muerte lenta, dolorosa, con prolongación de la agonía muchas veces por el uso de medios artificiales. En un intento de recuperar el significado del “buen morir” últimamente se ha acuñado el término de “ortotanasia”.
Esta revisión del lenguaje lleva indefectiblemente a una revisión del modo de pensar, como parece quedar claro en la frase de McCormick cuando dice que “no elegimos la muerte, sino cómo vivir mientras nos estamos muriendo”.
Esto nos permitiría ver dos aspectos en la concepción de la muerte: la muerte como momento y el morir como proceso. El primero puede asumirse como el hecho biológico (ausencia de actividad cardiorrespiratoria) y legal (certificado de defunción) y el segundo como el proceso humano personal, social y cultural, mucho menos pasible de simplificación.
La enfermedad “terminal” (enfermedad irreversible, con perspectiva de fallecimiento irremisible y previsible) enfrenta al paciente, familiares y al cuerpo profesional que lo asiste con el concepto de muerte que cada uno posee y la actitud ante ella. Desde el punto de vista del paciente las variables más relevantes según algunas encuestas realizadas son: la movilidad física, el dolor y el agotamiento, la capacidad de cuidar de sí mismo, y la aptitud para entablar relaciones personales más que la edad o clase social (13). A veces la expresión del deseo de morir no es otro que el deseo de no estar solo. La incapacidad física, intelectual o la carencia afectiva extremas, pueden poner al enfermo frente a una situación peor que la muerte para él, y es por esto entonces que el enfermo puede invocar su derecho a ser protagonista de su última etapa.
La muerte es la cuestión personal por antonomasia. Siempre se muere solo y no hay más muerte que la propia, de allí que el hombre es en principio, propietario y responsable de su muerte. En los últimos tiempos, se ve como en el mundo de la sanidad se da habitualmente una dialéctica entre “expropiación” y “apropiación” y esto toma particularmente importancia en el período final de la vida. No hay duda de que la enfermedad mortal va poco a poco expropiando el cuerpo hasta acabar con él, pero tampoco la hay de que los procedimientos técnicos y asistenciales altamente perfeccionados en la actualidad (unidades de cuidados intensivos, transplantes, soporte vital, etc.) cuando no se utilizan correctamente pueden incrementar aún más ese proceso de expropiación y que por ello algunos enfermos prefieran morir a vivir de esa manera, porque lo consideran humillante, indigno o inhumano. La vida no sólo se mide por su cantidad, sino también por su calidad, cualidad que lleva a que muchos enfermos hayan comenzado a exigir respeto a sus propias decisiones sobre cómo morir.
Muchas veces nuestra sociedad, basada en el principio de la competición y la juventud, margina ancianos y enfermos crónicos de modo sistemático. Luego de los 65 años el hombre va sufriendo un conjunto de marginaciones o muertes progresivas: la muerte laboral, la muerte familiar (exclusión del hogar de los ancianos). Si a esto se añade la invalidez biológica y la enfermedad no es de extrañar que algunos pacientes pidan morir y que tal vez no lo harían si vivieran de otro modo.
El médico, a medida que avanza la medicina, se ve más frecuentemente enfrentado a situaciones donde debe decidir cuál es el tratamiento debido y el cuidado adecuado para los pacientes terminales. Esto, que ya de por sí no es tarea fácil, se ve influenciado, además, no sólo por la relación con el paciente y los familiares sino también por el constante empuje de la tecnología, las políticas sanitarias, cuestiones ético-culturales, legales, y factores económico-financieros, además de sus propias creencias, sintiéndose muchas veces atrapado en medio de la gran desproporción existente entre la ética, el derecho, la jurisprudencia y la práctica clínica. Es comprensible entonces que los sociólogos digan que muchos médicos pierden el interés por el enfermo incurable (14). La polarización hacia uno solo de estos conceptos parciales podría exponer al entorno del paciente al peligro de olvidar la importancia de ese acompañamiento del morir que va desde el cuidado, “care”, del moribundo hasta el duelo.
Específicamente ante estos pacientes terminales al profesional se le abre un abanico de posibilidades:
a) Prolongar la vida con todos los medios a su disposición, con lo que puede caer en el uso desproporcionado de la tecnología y los conocimientos a su alcance provocando la prolongación de la agonía (distanasia).
b) Omisión deliberada de un cuidado debido, necesario y con sentido, sabiendo que provocará la muerte del paciente (eutanasia pasiva).
c) Omisión responsable de cuidados no debidos, no necesarios y sin sentido, omisión de medios desproporcionados o extraordinarios, permitiendo morir de un modo natural (ortotanasia o allowing to die).
d) Provocar directamente la muerte con medicación, etc., para tal fin o facilitándole los medios al paciente para ello, (eutanasia activa o mercy killing).
En todos estos ejemplos, además de un problema de lenguaje, hay un problema de actitudes cultural y éticamente divergentes ante el hecho de la muerte.
Tanto en la precipitación por “solucionar el problema con la muerte anticipada”, como en la prolongación indebida de la agonía por medios exagerados, existiría un denominador común: el miedo a confrontar la muerte y asumirla, ya sea por parte de algunos médicos, o por parte del paciente o de algunos familiares. Como dice Haring: “el que yo esté más o menos abierto a confrontar la muerte y asumirla, es algo ayudado o impedido y afectado por la conducta de los de mi alrededor y por la totalidad de la cultura”. Todo esto hace pensar en la necesidad de descubrir el sentido de la vida, de la enfermedad o de la muerte, como en repensar la finalidad de la medicina: restaurar la salud (cuando se puede), aliviar el dolor, y tratar de ayudar pero pensando sobre todo en el enfermo. Se opondría a esto la “némesis médica” de Illich (15): la exageración de luchar con todos los medios al alcance contra la muerte y prolongar la vida mientras es técnicamente posible.
Una cosa es elegir morir (suicidio) y otra es elegir cómo vivir hasta morir y tener una muerte digna, depositando mayor importancia en el viviente, que en el valor abstracto de “vida” como hecho meramente biológico (opción de morir). Bockle (16) dice que debemos ayudar al moribundo a vivir la muerte como la parte final de su vida. Y no sólo a nivel individual, sino humanizando el hospital, no creyendo que la única finalidad de la medicina es luchar contra la muerte, dando sentido a la terapia al acompañarla de la ayuda personal a vivir hasta el momento de morir. Si se repensaran así las actitudes habituales ante la vida y la muerte se estaría más capacitado para ayudar a que las personas no mueran solas, es decir, humanizar la muerte.
La muerte y la medicina (17)
El sentimiento de la muerte domina la condición humana, el hombre es el animal mortal (en el sentido que sabe que ha de morir) toma de conciencia trágica, que define a la vez nuestro privilegio esencial y nuestra inquietud fundamental.
La muerte ha cambiado y su modelo actual sufre, al parecer, una profunda crisis. La historia de la muerte en Occidente muestra como ésta ha pasado, lenta y progresivamente, de la muerte familiar “domesticada” en la Edad Media, a la muerte rechazada, “prohibida” hoy día. Este proceso está ligado al desarrollo de la civilización científico-técnico-industrial y se manifiesta en el orden de las ideas, en las actitudes psicológicas y hábitos sociales respecto de la muerte y las formas aceptables de morir.
El modelo impuesto por la sociedad contemporánea implica una desacralización de la muerte, abandonando el más allá de las creencias por el más acá de la ciencia, vaciándose de contenido. No se sabe qué pensar de la muerte, entonces se trata de disimularla públicamente: rechazo del duelo, “neutralización o asepsia” de los ritos mortuorios (ornamentos, luto, cortejos) para hacerlo más simple e higiénico. En cuanto a la mejor forma de morir (“un buen morir, toda una honra”) también ha cambiado; la buena muerte no es más la muerte consciente, preparada, sino el “exitus letalis”, el partir sin ruido, en puntas de pie: muerte súbita, infarto, que nos sorprenda en pleno impulso, sin procesos prolongados que puedan provocar sufrimiento ni deterioro (18).
La medicalización de la muerte (sobre entiéndase de la vida) consiste en el hecho de que ésta ha caído progresivamente en el dominio de la medicina, asimilándose a su modelo tanatocrático científico, técnico y profesional (muerte medicalizada). Ph. Ariès (19) ha descrito una serie de etapas en las actitudes de la cultura europea respecto de la muerte a las que denomina: “la muerte domesticada”, “la muerte de uno mismo”, “la muerte del otro”, y “la muerte prohibida”: caracterizando en esta última al modo de morir actual: en el hospital, rodeado del equipo sanitario y con toda la tecnología disponible. Se pasó de una muerte “padecida” a otra muerte “dominada”, cuando el hombre por su deseo de prolongar su vida trató de utilizar la medicina y la tecnología como medios para lograrlo. A medida que la creencia en la inmortalidad del alma se debilita, va surgiendo el mito compensador de la supervivencia corpórea haciendo abuso a veces de la actividad científica. La imagen de la muerte abandona el orden moral, para instalarse en el terreno natural y su trasgresión (la enfermedad). La medicina podría curar todas las enfermedades, incluso la última; la patología, anormalidad provisional, reemplaza a la muerte (el cáncer ha tomado hoy todos los rasgos de las antiguas representaciones letales). La relación médico-paciente ha cambiado, el médico renuncia a su antiguo rol de “nuncios mortis”, evita la necesidad de evacuar informativamente la posibilidad de la muerte y en muchos casos recurre a la mendacidad terapéutica, al exitismo de la curabilidad tecnológica, aunque a veces esto último genera la rebelión del sujeto contra la muerte medicalizada.
La mortificación de la medicina
La muerte ha cambiado en definitiva porque la medicina ha conseguido transformar el morir, arbitrando el pasaje de la vida a su extinción. Siempre ha sido resorte del médico determinar el deceso de una persona, participar de su agonía y procurarle el mejor fin, pero paradójicamente, hoy, cuando mayor es la eficiencia antitanática, se ha complicado lo que resultaba tan sencillo y reina la indefinición, incomunicación e inapropiación de la muerte en medicina. La prolongación mecánica o artificial de la vida ha borrado el cuadro clínico tradicional de la muerte y el instante clásico hipocrático del deceso (detención del corazón, último suspiro) pierde dramatismo al diluirse y fragmentarse en pequeñas muertes (aparente, clínica, cerebral); la inconciencia excluye al moribundo de la posibilidad de ver venir su muerte, quien muere solo y clandestinamente y al terapeuta dispensa de compartir las necesidades emocionales y espirituales de aquél; la muerte sobreviene por decreto cuando se han consumido todos los tratamientos disponibles y se hace necesario poner un precio a la vida (racional, animal o vegetativa).
Máscaras médicas de la muerte
Los principales problemas tanatológicos de la actual medicina pueden resumirse en siete figuras o máscaras:
Definición: La declaración de Harvard en 1968 marcó el giro epistemológico, conceptual y operativo, desde la clásica “constatación” de la muerte corporal total, a la moderna “definición” de muerte encefálica, total o parcial. Dicha evolución tanatológica, a instancia de la terapia intensiva y la práctica de los transplantes, plantea incertidumbres teóricas y prácticas, como la línea divisoria entre la vida humana biológica y personal (el cerebro, condición necesaria de esta última) y los criterios operativos para determinar el punto de la muerte conforme a la aceptada definición conceptual (pruebas diagnósticas según dichos criterios neurológicos).
Comunicación: La comunicación, participación o convivencia de la muerte entre médico y paciente ha tomado un nuevo sesgo respecto del simple manejo de la información (alternativas de veracidad o mendacidad terapéuticas) a partir del estudio psicológico del moribundo, tan bien realizado por la psiquiatra norteamericana Kubler Ross (2), donde describe el proceso de morir en cinco etapas: negación, cólera, pacto, depresión, y aceptación, como intento de «normalizar» la comunicación con el moribundo.
Apropiación: o asalto tecnológico de la muerte por la medicina, origina el dilema de “salvar o dejar morir” y abre el debate obligando a sumergirse en la “eutanasiología”, para que lo que expresara Pablo Neruda no fuera un pensamiento extraordinario: “tengo lista mi muerte, como un traje que me espera, del color que amo, de la extensión que busqué inútilmente, de la profundidad que necesito”.
Transposición: los medios de reanimación, etc., entrometiéndose en la agonía y la experiencia perimortal constituyen una nueva epifenomenología tanática que corre los límites, borrando fronteras, transponiendo la muerte a un no-lugar.
Postergación: la biología distingue dos tipos de muerte sistemática: una ligada a alteraciones metabólicas (muerte cuántica) y otra vinculada al código genético, por la cual cada especie tiene programada su longevidad (muerte específica). El deseo de la prolongación de la vida indefinidamente está generando que el hombre intente dominar sus propios códigos genéticos.
Paliación: como filosofía del cuidado terminal consiste en el control de síntomas físicos, emocionales y espirituales, “cubriendo” las necesidades del paciente antes que resolver el problema de la enfermedad o “curar”.
Personalización: el momento de morir como única experiencia solitaria del hombre. Como acto personal es la experiencia más grave y última que presta a la vida humana radicalidad y autenticidad.
Filosofía tanatológica
La incertidumbre ante la muerte significa la opción y libertad del saber del no-saber, punto de partida del pensar. La idea de la muerte no mata. La angustia mortal es, en definitiva, angustia vital.
La historia de la filosofía muestra un movimiento pendular que va desde lo objetivo a lo subjetivo, desde la filosofía negadora de la muerte a la muerte negadora de la filosofía. El pensamiento filosófico, contemporáneo en la reflexión tanatológica, exhibe paradigmáticamente este contraste entre la crítica positivista y pragmática por un lado y el énfasis existencialista por el otro.
La teoría racional de la muerte discurre entre contradicciones que reflejan en última instancia su originaria incomprensibilidad.
La antinomía mortal
La realidad “física o natural” de la muerte se formula en una antinomia:
a) La muerte es un hecho empírico, bruto, existencial, contingente, trascendente o exterior a la vida.
b) Es un fenómeno a priori, inteligible, esencial, necesario, inmanente o interior a la vida.
El empirismo pasa por alto la aprioridad del morir, la muerte intravital; el apriorismo pasa por alto la condición extraña, la pura facticidad del morir.
La aporía mortal
La aporía del “fenómeno” o conciencia de la propia muerte consiste en nuestra imposibilidad de pensarla. La muerte no es nada para el viviente, pues mientras somos ella no está, y cuando está ya no somos. Mi muerte mantiene separadas la muerte y la conciencia, disyunción del no-ser y el pensar. La certeza de la autoconciencia no está absolutamente en relación comprensible con el no-ser de esa misma autoconciencia.
La paradoja mortal
A causa de la muerte, la existencia humana no tiene sentido. “¿Para qué vivir si todo termina en la muerte, para qué curar si al fin y al cabo está la nada que todo lo aniquila?”, según decía Camus.
En el otro extremo, positivamente, la muerte otorga último y auténtico sentido a la vida; saber que nuestra existencia tiene un término, convierte a ésta en destino, confiere significado de urgencia a las prioridades y valores que nos establecemos, de modo que la finitud resulta la condición de posibilidad del sentido de la vida.
El rechazo de la eutanasia estricta
Al hablar de rechazo de la eutanasia estricta debe interpretarse aquí a la que suele denominarse eutanasia directa, es decir, matar por compasión, con intención de matar, sea acción u omisión, voluntaria o involuntariamente. Aquellos que rechazan todo tipo de eutanasia invocan como razonamientos que una cosa es el ayudar a que la muerte cuando llegue sea una buena muerte (tal sería el significado ideal de eutanasia) y otra cosa es abreviar intencionalmente y de modo irresponsable e inhumano el proceso de morir.
Cuando el pedido de provocar la muerte surge del paciente habría que tener cuidado de no confundir al enfermo terminal sin posible terapia con el enfermo que tiene inclinación al suicidio y pide que lo ayuden a cometerlo o que lo maten. Lo delicado de este punto, como vemos en el caso holandés de cambio de mentalidad en la sociedad en general y en los médicos, es que se ha desplazado la discusión sobre la eutanasia, desde el tema original del conflicto entre alivio del dolor y aceleración de la muerte, al tema centrado en exigir la colaboración médica para la supresión de la propia vida.
En los casos en que los demás sean los que deciden la muerte, sería tomar en lugar del otro la decisión. Destruiría la relación de confianza con el médico y destruiría las bases de la convivencia y el ethos provida de la medicina, ya que la profesión médica correría el peligro de convertirse en instrumento de una política social inhumana y despersonalizada. Esto no excluye la búsqueda de alternativas: uso correcto de analgésicos, renunciar al uso de medios desproporcionados, hospice-care, etc., que ayuden a aceptar y asumir la muerte y dejarla llegar del modo más digno posible (11).
¿Eutanasia indirecta?
Hacemos, dice Sporken, lo que tiene sentido y dejamos de hacer lo que no lo tiene. Cuando la situación del paciente es terminal, es decir se prevé que la muerte es inminente a corto plazo, se pueden omitir (no usar) o suspender (cesar de usarlos si es que ya se había comenzado a hacerlo) aquellos tratamientos médicos exagerados o desproporcionados que prolongan la vida prolongando la agonía, pero que no ofrecen expectativas razonables de curación o que son una carga, bien por los sufrimientos adicionales que llevan consigo, bien por el coste elevado. Existe la discusión de si, por ejemplo, la supresión del suero o de alimentación por sonda nasogástrica, en algunos casos, debe interpretarse o no como eutanasia indirecta. La determinación de ordinario y extraordinario, requiere tener en consideración circunstancias de personas, lugares, tiempos y culturas (11).
Las decisiones acerca de cesar en los intentos de curación no significarían abandono del paciente, sino que formarían parte de aplicar a cada caso y en el momento correcto los medios para lograr una buena medicina. No poder hacer nada por salvar al paciente no equivale a no poder hacer nada por el paciente. Así como no poder hacer nada por curar la enfermedad no equivale a no poder hacer nada por la persona del enfermo. A la inversa, hacer todo lo que se puede por la persona tampoco equivale sin más a hacer todo lo que se puede por retrasar un proceso ya previsto irremisiblemente como terminal. Antes se prescindía de los medios, considerados extraordinarios con un determinado criterio y dentro de un clima de confianza mutua de médico, paciente y familia, se trataba de un discernimiento responsable hecho no sin cierta angustia. Hoy, a causa de la técnica y también de situaciones de mala praxis médica, la situación ha cambiado.
Ortotanasia
El ideal sería lograr un término medio al que se le ha dado últimamente el nombre de ortotanasia: ni eutanasia ni distanasia. Los defensores de esta postura invocan que el matar (killing) es irreversible, mientras que el permitir morir (allowing to die) es reversible; es no impedir algo que se puede pero no se está obligado a impedir. Cesar en el uso de medios desproporcionados es no poner o dejar de poner (interrumpir) los tratamientos que no pueden impedir el final inevitable e inminente. Se puede y se debe ayudar al paciente a que viva y muera como persona, teniendo en cuenta lo que dijo A. Ziegler (20) de que el “preservar la vida biológica es como base para una vida humana”, para la cual habría tres bienes a distinguir: prolongar la vida, disminuir el sufrimiento y conservar la libertad. El equilibrio de las tres exigiría algo más que la mera ayuda técnica y clínica: cuidado humano. Esta sería la ortotanasia, que no debe confundirse con el suicidio, la colaboración con él o el asesinato.
Es aquí donde aparece como gran alternativa para lograr este ideal la utilización de cuidados paliativos, cuya filosofía apunta al confort del paciente. Esta filosofía está basada en los principios de autonomía del paciente, consentimiento informado y en que todas las decisiones son compartidas. Existe ya, desde hace tiempo, un movimiento llamado Hospice que se ha ocupado en especial de este tema, teniendo como metas de tratamiento, disminuir el sufrimiento con nuevas técnicas y esquemas de administración de analgésicos (daine, opioides, morfina, etc.) más que en prolongar la vida, promover la aceptación de la muerte como una parte natural de la misma, ayudando tanto al paciente como a la familia a tomar la decisión sobre el lugar donde morir con un sentido mayor de comunidad, más que la experiencia solitaria de la hospitalización, enfatizando la importancia de un soporte digno al moribundo. La ventaja de estos Hospices es que pueden ser implementados tanto en el hogar o en un hospital, como en otros sistemas de atención (21).
Cuestiones problemáticas
Un punto delicado es el terreno intermedio que se abre entre lo que se venía llamando eutanasia activa y pasiva o directa e indirecta y su aplicación práctica en casos que, si bien no son la mayoría, no dejan de presentarse con cierta frecuencia.
Existen estudios que han demostrado consistentemente el dolor por cáncer (22) y que han impulsado la publicación de nuevos lineamientos prácticos para el manejo de los pacientes con cáncer (23). Este subtratamiento del dolor es un problema ético importantísimo en la práctica habitual de la oncología clínica que merece una especial atención. Un problema único en los cuidados paliativos surge cuando los cuidados buenos y éticos se parecen al suicidio asistido por médico o a la eutanasia. El caso clásico es el del uso de altas dosis de morfina para la disminución del dolor o del distrés respiratorio en el paciente terminal, en el cual es conocido que uno de los efectos de la morfina puede ser acelerar la falla respiratoria y consecuentemente provocar la muerte del paciente. Los criterios clínicos pueden habitualmente discernir cuando la finalidad del médico es ética -mejorar síntomas (y quizás arriesgar a algún tipo de muerte anticipada)- o cuando la intención del médico es acelerar la muerte del paciente, finalidad que aún permanece éticamente controvertida (24). Algunas veces esto aparece en la literatura bajo la categoría de “la doctrina del doble efecto”.
Otro problema delicado es en qué casos y bajo qué condiciones se puede tomar la decisión de retirar los medios de sostenimiento artificial, alimentación, hidratación, antibióticos, al paciente terminal.
También se podría plantear qué diferencias habría entre situaciones terminales y no terminales y en los casos de estado vegetativo. Según la American Medical Association se cesa de tratar cuando se sabe que es inútil. Aumenta el consenso acerca de cesar el tratamiento fútil en pacientes en estado vegetativo desesperado, en los pacientes incompetentes en estado terminal.
No está sistematizado aún en muchos lugares el uso de la cláusula NO-CODE (no resucitación) implementada en EE.UU. para los pacientes con prognosis de terminalidad que no responden a tratamiento médico.
En cuanto al Proxy Consent o Substituted Judgement sigue siendo muy discutido. Este recurso -utilizado especialmente en los pacientes incapaces- hace dudar sobre qué criterio seguir: la voluntad previamente expresada por el paciente, su voluntad presunta no expresada o lo que el entorno considera que concuerda y contribuye al bien del paciente.
Dado que muchas cuestiones de éstas discurren en los límites de la legalidad y la moralidad, se puede plantear si es conveniente o no legislar sobre el tema, ya que algunos pueden pensar que legalizar excepciones podría fomentar repeticiones. Habría que tener en cuenta peligros tales como la posibilidad de errores y abusos y de que se masifique la eliminación de aquellos más débiles o indefensos, por la gran desproporción que existe entre la ética, el derecho, la jurisprudencia y la práctica clínica.
Bibliografía
1. Historia de la eutanasia, La eutanasia y el arte de morir, Diego Gracia, Javier Gafo (ed.). Madrid, 1990.
2. Cf. Kübler-Ross E.: Sobre la muerte y los moribundos, Barcelona, Grijalbo, 1975.
3. Cf. Ph. Ariès: Ensayo sobre la muerte en Occidente, Barcelona, Argos-Vergara 1982. El hombre ante la muerte, Madrid, Taurus, 1984.
4. Platón, Rep. 406 c.
5. Platón, Rep. 407 c-e.
6. Platón, Rep. 408 b.
7. Averroes: Exposición de la República de Platón, ed. M. Cruz Hernández, Madrid, Tecnos, 1986, pág. 32.
8. Marx K.F., Cane W.: De euthanasia medica. Medical euthanasia: a paper published in latin in 1826. Translated and reintroduced to the medical profession: journal of the history of medicine and allied sciences, 7 (1952), 401-416.
9. Jost A.: Das retch auf den tod: soziale studie, Göttingen, dietrich´s te verlagsbuchhand lung, 1895.
10. Die freigabe der vernichtung lebensun werten lebens, Karl Binding und Alfred Hoch - ihr mass und ihre form”, Leizig, F. Meiner 1920; cf Ernst Klee, “Euthanasie im ns-staat: die vernichtung lebensunwerten lebens”, Frankfurt/M.F. Fisher, 1983.
11. Robert Jay Lifton: The nazi doctors, medical killing and the psycology of genocide, Londres, McMillan 1986, p. 45.
12. Juan Masia: ¿Eutanasia o buena muerte? Cuestiones éticas más allá y más acá de la muerte, Comillas de Madrid y Sophia de Tokio.
13. El Derecho Nº 117, pág. 781, 1986.
14. Bergoglio M.T. y Bertoldi M.V.: La eutanasia, distanasia y ortotanasia. Nuevos enfoques de una antigua cuestión. El Derecho Nº 117, pág. 781, 1986.
15. Cf. Kind P., Rosser R.M., Williams A.: A valuation of quality of life: some psycometric evidence, en Jones Lee M.V. ed. The value life and safety. N. Holland pub. 1982; 159-170.
16. Cf. Argell M. New England Journal of Medicine Nº 98, 1982.
17. Tolstoi L.: La muerte de Iván Illich, Bs. As. Emecé, 1945.
18. Bockle F.: Menschwürdiges seterben als problem: dieneve ordnung 29 (1975) 293-299.
19. Ayudando a morir: Santander, Al Terrae, pág. 15, 1978.
20. Mainetti J.A.: La muerte y la medicina: Estudios bioéticos. Ed. Quirón, 1993.
21. Ph. Ariès: Essai sur l´histoire de la mort en Occident, du moyen age a nos jours, París sevil 1975.
22. Ziegler A.: Sterbehilfe, grundfragen und thesen: orienter ung. 39-75, 39-41, y 55-58.
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40. Conf. Goldenberg, I.H.: La relación de causalidad en la responsabilidad civil, Bs. As. Astrea 1984, pág. 200.
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42. Maas N. y Daniellan M.: El derecho a morir con dignidad. El Derecho Nº 89, 1980.
43. Libertad de conciencia, El Derecho Nº 153, 1993.
44. Derechos individuales: derecho a la vida y a la dignidad. El Derecho Nº 134, 1989.
45. Proyecciones del derecho humano a la salud. El Derecho Nº 128, 1988.
46. Un fallo doblemente acertado. El Derecho Nº 144, 1991.
47. El Derecho, Nº 149, 1992.
48. Ley 17.711, El Derecho Nº 21, 961.
49. Biblioteca del Senado de la Nación y de la Cámara de Diputados de la República Argentina.
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51. Suárez Almazor M.E., Belzile M. y Bruera E.: Euthanasia and physician assisted suicide: a comparative survey of physician, terminally ill cancer patients and the general population. Jour. Clin. Onc. Vol 15 Nº 2 feb. 1997, págs. 418-427.
