El buen morir es uno de los asuntos más dramáticos que enfrenta el ser humano porque se plantea en el momento en que su muerte o la de algún familiar es inminente. Entre mitos y realidades, los médicos, más allá de su posición al respecto, suelen hacer malabares verbales para explicarles a los legos que calmar el dolor en determinado momento, queriéndolo o no, termina por ayudar a morir
Por Patricia Gamio especial para el observador
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Muerte dulce. Buena muerte. Muerte digna. Así consideran a la eutanasia los que la defienden. Del otro lado están sus detractores, los que creen que detrás de esa acción de “apariencia” piadosa se esconde un homicidio o un suicidio. Y en el centro de uno de los más complejos debates quedan planteados argumentos éticos, médicos y científicos. Es que la discusión gira entorno a uno de los momentos más inquietantes de la vida humana: la hora de la muerte.
El caso del médico de San José, Diego Magga, acusado de “dar muerte intencionalmente” a por lo menos cuatro pacientes del Hospital de Libertad, reencendió un debate que, como el del aborto, es una materia pendiente en Uruguay.
El fallo del Tribunal de Ética de la Federación Médica del Interior (FEMI) fue terminante en el caso de Magga: “Técnicamente las acciones desplegadas por el doctor Magga consistieron en dar muerte intencionalmente respondiendo a una decisión propia”. El artículo 42 del Código de Ética Médica establece que “la eutanasia activa, matar intencionalmente, es contraria a la ética de la profesión”. Por eso este médico fue expulsado de FEMI y denunciado penalmente.
El presidente del tribunal, el médico Tabaré González Barrios, destacó que en los casos investigados “no hubo consulta a los familiares, ni testamento vital, ni absolutamente ningún elemento que ayudara a fundamentar la decisión de Magga”.
“Además, la eutanasia en Uruguay no está permitida, por lo que no hubiera sido correcto aplicarla aunque hubiera consentimiento del paciente”, explicó el médico a El Observador.
El tribunal estableció que Magga “lisa y llanamente se limitó a sustituir tratamientos de intención curativa o paliativa por el suministro de dosis letales de morfina, y en algunos casos indicando expresamente que se omitieran los controles vitales”. Agrega que “tampoco se daba la hipótesis de estar ante enfermos terminales”.
González Barrios opinó que de los debates surgidos en los últimos días se desprende que hay un concepto del tema diferente en la población en general, que en el cuerpo médico. “La gente acepta que se acorte la vida. Hay mucha gente que aprueba que se termine con la vida del paciente. Eso debe discutirse muy bien, porque la función del médico debe ser luchar por la vida”, puntualizó.
“Yo no lo haría”. González Barrios, como otros médicos que fueron consultados, negaron terminantemente conocer otros casos de galenos que hayan practicado la eutanasia. González Barrios dijo que a él, que trabaja con enfermos de cáncer, por ejemplo, nunca le plantearon terminar con la vida de un paciente. “Yo no lo haría. Ahí viene la objeción de conciencia. El médico siempre tiene derecho a no aceptar”, afirmó.
Lo que nadie discute es que en pacientes terminales las dosis de analgésicos opiáceos (como la morfina) necesarias para calmar el dolor extremo puede ocasionar efectos secundarios que aceleran el desenlace fatal.
El catedrático de medicina legal Guido Berro, en una ponencia sobre eutanasia que realizó en 2001, consideró que en algunos casos puede estar justificada la llamada eutanasia activa indirecta: “Cuando el sufrimiento es tan intenso que las dosis necesarias de analgésicos mayores potenciados con psicofármacos para calmarlo, aceleran el desenlace fatal, pero se justifica por la necesidad de buscar ese alivio del dolor”.
Berro dijo que “si las dosis requeridas para aliviar producen la muerte, que la conciencia del médico quede en paz; no buscó la muerte, sino sedación y analgesia”.
Pero el propio Berro, que se encargó del peritaje del caso Magga, marcó distancia entre este tipo de situaciones y las protagonizadas por el médico de Libertad. Dice el fallo del Tribunal de Ética que ninguno de los enfermos tenía indicación de aplicar medidas paliativas y “menos aún de sedación del enfermo terminal”.
“Homicidio piadoso”. Consultado por El Observador, el ex presidente de la Suprema Corte de Justicia, Milton Cairoli, afirmó que “en algún caso y con determinadas condicionantes, admitiría la eutanasia”. Explicó que “ayudar al bien morir es la tarea fundamental del médico”. Sin embargo, marcó la diferencia entre ese trabajo y el “encarnizamiento terapéutico o la futilidad, que es aplicar tratamientos que no son útiles para la enfermedad del paciente”.
En un artículo de Cairoli difundido a nivel internacional, el jurista afirma que en Uruguay debería legislarse para “establecer claramente las actitudes a tomar en los casos de enfermos terminales, estados persistentes de vida vegetativa, recién nacidos con graves problemas de supervivencia, supuestos de enfermedad irreversible o mortal, y situaciones de grave pérdida de la calidad de vida por virtud de lesiones o enfermedades”.
Como uno de los únicos aspectos vinculados al tema que figura en el Código Penal uruguayo, Cairoli mencionó el “homicidio piadoso”. El artículo 37 del Código otorga a los jueces la facultad de exonerar del castigo al autor de un homicidio que haya actuado “por móviles de piedad, mediante súplicas reiteradas de la víctima”.
En el otro extremo, el Código Penal castiga la ayuda al suicidio con seis meses de prisión a seis años de penitenciaría.
Hay países en los que, además de la eutanasia, está permitido por ley la asistencia al suicidio en algunos casos.
"Después de la morfina, más morfina". Los especialistas en tratamiento del dolor coinciden en desmitificar el uso de morfina, el más potente de los analgésicos. Reconocen que puede ocasionar adicción si su uso es prolongado, pero no cuando combate el dolor agudo.
La anestesióloga Gabriela López dijo que una de las preguntas frecuentes es: si ahora le damos morfina ¿después qué? Y la respuesta es siempre la misma: cuando calma el dolor insoportable, “después de la morfina, más morfina”.
"Milton Cairoli y el perdón". En un documento publicado por la revista La Justicia Uruguaya, el ex presidente de la Suprema Corte de Justicia, Milton Cairoli, enumera los casos en los que aceptaría que no haya castigo penal para el médico. Afirma que no debería castigarse penalmente al médico por apartar los medios artificiales de tratamiento en una persona cuya muerte es inminente, ni cuando retire las medidas terapéuticas cuando “sean desproporcionadas frente al sufrimiento que ella ocasionan al paciente”. Los médicos tampoco deberían ser castigados, a su juicio, cuando se suministre sustancias para mitigar o aliviar los padecimientos físicos o psíquicos del enfermo. Estas medidas deberán contar con el acuerdo expreso del paciente o de sus representantes legales.
Cairoli presidirá a partir de septiembre la comisión que se encargará de redactar el nuevo Código Penal. El abogado tiene la esperanza de que el tema de la eutanasia se discuta.
"Eutanasia en el mundo"
Holanda. En 2000 el Parlamento aprobó legislación que permite el suicidio con asistencia médica y la eutanasia. En 2005 hubo 1.993 casos de eutanasia. La mayoría de los casos eran enfermos de cáncer. Desde el año 2000 se concretaron 9.630 eutanasias; 22 eran niños.
Bélgica. En 2002 Bélgica despenalizó la eutanasia para pacientes mayores de 18 años que lo pidan voluntariamente en reiteradas oportunidades y por escrito, cuando el sufrimiento sea insoportable y cuando un segundo médico considere que la enfermedad no es curable y el sufrimiento intolerable. Bélgica tuvo 400 casos de eutanasia en 2005
Estados Unidos. En el estado de Oregon es legal el suicidio asistido desde 1997.
Suiza. Suiza permite el suicidio asistido desde 1942.
"Omar Franca: los argumentos en contra son éticos y racionales"
En medio de las discusiones sobre la aplicación de la eutanasia en el país que generó el juicio contra el doctor Diego Magga en el hospital de Libertad (departamento de San José), surgen argumentos éticos, jurídicos y científicos, que están vinculados con el derecho de las personas a decidir sobre su vida o sobre la vida de los otros.
Sin embargo Omar Franca considera que los fundamentos en contra de la aplicación de la eutanasia se basan en cuestiones éticas y racionales.
Franca, que dirige el Instituto de ética de la Universidad Católica, dijo a El Observador que los profesionales de la Medicina tienen “el arsenal terapéutico adecuado para calmar el dolor de los pacientes”.
Sin embargo, hay quienes afirman que el quid de la cuestión está en la intención del médico y que su actitud debe juzgarse en función del objetivo que tuvo el profesional: si el propósito es calmar el dolor, o provocar la muerte del paciente.
En este sentido, Franca dijo que “la intención debe estar acompañada de la pericia”.
“La cantidad de morfina que suministra un médico debe ser únicamente para calmar el dolor. Si compromete la vida del paciente, lo que está haciendo es otra cosa”, puntualizó el profesional.
“Si un médico que se precia de tal da una dosis que supera ampliamente lo necesario para calmar el dolor del paciente, o es imperito o está mintiendo”, agregó Franca.
Frente a la existencia de sedaciones terminales o de médicos que aplican el llamado cóctel o altas dosis de morfina en pacientes desahuciados, Franca afirmó: “el doble discurso está institucionalmente organizado en Uruguay en todos los temas”.
"Cuando calmar deviene en la eutanasia"
Si bien todos los médicos coinciden en que se debe evitar el sufrimiento y el dolor del paciente, cuando se está ante un enfermo terminal, el límite con la eutanasia es muy delgado, y los especialistas son muy cuidadosos al referirse a ello. Ese límite aparece en un momento clave para el enfermo desahuciado: las dosis de los calmantes puede provocar una depresión respiratoria que deriva en la muerte.
“Cuando ya nada se puede hacer para curar el tumor, el médico debe abocar su energía a curar el dolor del paciente y ayudarlo a tener un buen morir”, dijo a El Observador el médico anestesiólogo y especialista en terapia del dolor, Ricardo Burghi, el médico que hace más tiempo trabaja con el dolor de los pacientes terminales. Burghi dice que “el paciente nunca debe llegar a niveles de sufrimiento por los que prefiera morir”. Cree que la familia de un enfermo no debe ser sometida a decisiones que puedan poner en juego la vida de su ser querido.
“Mucho tiempo antes de la etapa final, le explico a los familiares que lo que vamos a tratar es el dolor, lo único que se puede tratar. Entonces le pregunto: si el dolor requiere de dosis altísimas de analgesia, lindando con lo tóxico, ¿debo seguir o no?”, planteó Burghi. El médico piensa que “la decisión en el momento crítico no debe recaer en la familia”. “Pretendo que ningún hijo se sienta que procedió de determinada manera, o definió sobre la vida de su familiar. No lo pongo en el brete de decidir”, añadió.
El jefe de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Clínicas, Walter Ayala, aseguró que “el desenlace” de la situación de un enfermo terminal “la va dando la propia naturaleza de la enfermedad”. “En la etapa terminal está la disyuntiva entre no dar analgesia o dar una analgesia que, por la dosis, puede traer como efecto secundario una depresión respiratoria”, consideró. En esos casos se administra analgésico para calmar, “aún sabiendo que puede provocar una depresión respiratoria, pero esta no es una decisión de tipo eutanásico ni mucho menos”. (Estas declaraciones fueron hechas antes que se conociera el caso del doctor Magga)
Los enfermos de dolor
El dolor nos iguala como humanos y su existencia es una de las principales causas de consulta médica, a pesar de lo cual la Facultad de Medicina aún no reconoció como especialidad las técnicas de tratamiento del dolor. Los especialistas apelan a múltiples métodos para tratar el dolor, sobre todo porque no todas las personas lo perciben de la misma forma
Hay pacientes que están enfermos de dolor. Aún en los enfermos terminales, siempre hay algo para hacer: aliviarlos”, dijo el anestesiólogo Ricardo Burghi, especialista en terapia del dolor. De acuerdo a estudios internacionales, más del 70% de los enfermos de cáncer padece dolor en algún momento, y uno de cada cuatro muere con dolor severo.
El dolor es la causa más frecuente de consulta. Según Walter Ayala, director de la Unidad de Terapia del Dolor del Hospital de Clínicas, los dolores más intensos los sufren los pacientes oncológicos y quienes padecen afecciones osteoarticulares, en particular relacionadas con la columna.
Burghi, Jefe del Servicio de Terapia del Dolor de la Asociación Española, informó que el 65% de los pacientes sufre afecciones osteoarticulares y el 15% tienen cáncer. El resto de las consultas tiene que ver con daño en los nervios y cicatrizaciones dolorosas. Según Burghi, “hasta el 20% de los pacientes no tiene la mejora esperada”.
Las Asociación Mundial para el Tratamiento del dolor lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, vinculada con una lesión real o potencial de un tejido”.
El dolor puede ser agudo –dura poco tiempo y es el resultado de una lesión, una patología concreta o una operación– o crónico, el que se prolonga por más de 90 días.
Medir el dolor. Los especialistas cuentan con varias técnicas para medir el dolor y decidir qué tipo de tratamiento aplicar.
Ayala afirmó que en Uruguay la escala más utilizada es la numérica. “El 10 define el dolor más intolerable, y se le pide que ubique el dolor en esa escala”, afirmó. Entre el uno y el tres se considera dolor leve, del cuatro al seis moderado y más de siete severo. Pero Ayala destacó que cada paciente percibe el dolor de diferente manera y tiene distinta tolerancia.
Burghi dijo que “es muy difícil medir el dolor”. “No es lo mismo un martillazo en los dedos de un albañil, que en las manos de un pianista”, ejemplificó.
Los tratamientos. Los servicios de terapia del dolor empezaron a extenderse en Uruguay a partir de la década de 1960, cuando Iszo Grünwald empezó a desarrollar esta especialidad, y hoy funcionan en casi todos los centros de salud públicos y privados. Burghi calcula que en el país hay unos diez médicos especializados en el dolor. Los equipos son multidisciplinarios pero están encabezados por anestesiólogos, ya que la Facultad de Medicina aún no cuenta con una especialidad dedicada al dolor.
Burghi y Ayala coinciden en que los uruguayos tienen a su disposición prácticamente todas las técnicas y recursos para el alivio del dolor.
De acuerdo al caso, los médicos deciden qué tipo de analgesia aplicar, que en casos de extremo dolor llega a la morfina.
Además de analgésicos y anti inflamatorios, los médicos recetan antidepresivos para el dolor. Burghi afirmó que “la ciencia demostró que los antidepresivos pueden aliviar el dolor en determinadas situaciones”.
Hay especialistas que defienden el uso de anti epilépticos para reducir el dolor en nervios lesionados. También se puede inyectar sedantes cerca de los nervios o de las articulaciones.
Los médicos recomiendan, en algunos casos, la estimulación eléctrica a través de la piel para aliviar el dolor. Otra técnica utilizada es el bloqueo nervioso, inyección de un anestésico local en la zona afectada, lo que produce alivio temporal, y se puede volver a aplicar.
El dolor en los niños
Los casos más difíciles
¿Cómo explicarle a una mamá que su hijo de 4 años va a recibir morfina? ¿Por qué administrarle opiáceos? ¿Se va a hacer adicto? Estas son algunas de las preguntas que los especialistas en dolor reciben de la familia de un niño que enfrenta un tratamiento paliativo. Tratar el dolor en un niño no es lo mismo que hacerlo en un adulto. Gabriela López, especializada en terapias del dolor en niños, explicó que el tratamiento en los chicos “es mucho más dificultoso que en el adulto”. Dijo que evaluar y diagnosticar al niño lleva mucho más tiempo. “La evaluación del tipo e intensidad del dolor, que es básica para el tratamiento, es más difícil cuanto más pequeño es el niño”, afirmó López. Dijo que hay que pasar mucho tiempo con el niño, observar cómo se relaciona con otros niños, con sus familiares, con las enfermeras, analizar su expresión facial, y detectar si el dolor está generando un cuadro depresivo.
También lleva tiempo explicarle a la familia el tratamiento. “¿Cómo desmitificar a la morfina, que genera miedo a la adicción? Hay que explicar por qué ahora, qué hay otros planes para después”. Con los adolescentes el tratamiento es complejo porque son “muy cuestionadores”. “Son los más difíciles de manejar, y los que hacen las preguntas más difíciles”, afirmó.
Sostuvo que a los niños “hay que contestarles lo que preguntan, pero despejarles el miedo a lo desconocido”. López integra el servicio de terapia del dolor del Pereyra Rossell, único centro que atiende el dolor agudo y cuenta con dos bombas de analgesia controlada por los pacientes menores.
Consultas doloridas
Española. En la Asociación Española hay unas 2.000 consultas anuales al Servicio de Terapia del Dolor. Se realizan entre 500 y 600 procedimientos en salas de operaciones.
Más de 40 años. Los servicios de terapia del dolor de la Española y del Casmu funcionan desde la década de 1960.
El Estado. La unidad de tratamiento del dolor para niños funciona desde 1999 en el Hospital Pereira Rossell.
Ricardo Burghi.
«Cuando no hay otra cosa que tratar que el dolor, lo que hay que tratar es el dolor»
Glosario
Eutanasia pasiva
Dejar de lado un tratamiento que prolonga artificialmente la vida de una persona que tiene una enfermedad incurable y está en etapa terminal.
Eutanasia activa directa:
Tomar una medida activa para provocar la muerte del paciente por pedido del enfermo o de su familia.
Eutanasia activa indirecta
Las dosis de analgésicos necesarias aceleran el desenlace final, pero se proporciona para aliviar el dolor en el paciente terminal.
Distanasia
Encarnizamiento terapéutico. Es mantener la vida de un enfermo desahuciado aplicando tratamientos que no mejoran su situación y aumentan el sufrimiento.
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Breve biografía del autor:
Empecé como productora de radio, luego me desempeñé durante 4 años en el diario El Observador.
Seguí trabajando en diferentes radios y ahora soy la Coordinadora de Producción periodística de Zona Urbana, programa de televisión que se emite semanalmente desde hace 4 años en Canal 10.
Además escribo informes especiales para El Observador.
El Observador
Uruguay
2006-08-12 |
