¿Qué es la nicotina?

La nicotina -uno de los más de 4,000 químicos encontrados en el humo de los productos de tabaco como los cigarrillos, cigarros y tabaco de pipa- es el componente principal del tabaco que afecta al cerebro. Los productos de tabaco sin humo, como el tabaco en polvo o rapé y el tabaco de mascar, también contienen muchas toxinas así como altos niveles de nicotina. La nicotina, reconocida como una de las drogas adictivas más utilizadas, es un líquido incoloro que ocurre naturalmente y que se torna marrón cuando se quema, adquiriendo el olor a tabaco cuando se expone al aire. Hay muchas especies de las plantas de tabaco. Actualmente, la especie tabacum es la fuente principal de los productos de tabaco. Desde que la nicotina se identificó por primera vez a principios del siglo XIX, ha sido estudiada extensivamente y se ha demostrado que tiene numerosos efectos complejos y a veces impredecibles sobre el cerebro y el cuerpo.

Fumar cigarrillos constituye la forma predominante de adicción a la nicotina en los Estados Unidos. La mayoría de los cigarrillos en el mercado estadounidense hoy en día contienen 10 miligramos (mg) o más de nicotina. Al inhalar el humo, el fumador promedio ingiere entre 1 a 2 mg de nicotina por cigarrillo. Asimismo, las ventas y el consumo de productos de tabaco sin humo han aumentado substancialmente y últimamente ha habido un aumento en las ventas de cigarros o puros.

La nicotina se absorbe por la piel y por la mucosa de la boca y la nariz o se inhala a través de los pulmones. Dependiendo de cómo se ingiere el tabaco, la nicotina puede llegar rápidamente a niveles muy altos en la corriente sanguínea y en el cerebro. Por ejemplo, fumar cigarrillos resulta en una distribución rápida de la nicotina por todo el cuerpo, llegando al cerebro a los 10 segundos de haber sido inhalada. Por otra parte, los fumadores de cigarros o pipas generalmente no inhalan el humo, por lo tanto la nicotina se absorbe más lentamente a través de las membranas mucosas de la boca. La nicotina del tabaco sin humo también se absorbe a través de las membranas mucosas.

¿Es adictiva la nicotina?

Sí, la nicotina es adictiva. La mayoría de los fumadores utilizan el tabaco regularmente porque son adictos a la nicotina. La adicción se caracteriza por la búsqueda y uso compulsivo de las drogas, a pesar de las consecuencias negativas para la salud, y decididamente el tabaco se ajusta a esta descripción. Está bien documentado que la mayoría de los fumadores identifican al tabaco como dañino y expresan el deseo de reducir o parar su uso, y casi 35 millones de ellos tratan seriamente cada año de dejar de fumar. Desgraciadamente, menos del 7 por ciento de los que tratan de dejar el hábito por su cuenta logran más de un año de abstinencia. La mayoría tiene una recaída a los pocos días después de parar.

Además de las propiedades adictivas de la nicotina, otros factores que hay que considerar son su fácil adquisición, las pocas consecuencias legales y sociales por su uso, y los métodos tan sofisticados de mercadeo y publicidad que utilizan las compañías de tabaco. Estos factores, combinados con las propiedades adictivas de la nicotina, frecuentemente sirven como determinantes para el primer uso y, por último, la adicción.

Las investigaciones recientes muestran en detalle como la nicotina actúa sobre el cerebro para producir varios efectos sobre la conducta. De importancia primordial con relación a su naturaleza adictiva están los hallazgos que la nicotina activa el circuito del cerebro que regula los sentimientos de placer, también conocidos como las vías de gratificación. Un químico clave del cerebro que está implicado en el deseo de consumir drogas es la neurotransmisora dopamina, y las investigaciones han demostrado que la nicotina aumenta los niveles de dopamina en los circuitos de gratificación. Se ha encontrado que las propiedades farmacocinéticas de la nicotina también aumentan el potencial para su abuso. Fumar cigarrillos produce una distribución rápida de la nicotina al cerebro, llegando la nicotina a su nivel máximo a los 10 segundos de inhalada. Los efectos agudos de la nicotina se disipan en unos minutos, lo que causa que el fumador continúe dosificándose frecuentemente durante el día para mantener los efectos placenteros de la droga y evitar el síndrome de abstinencia.
Lo que las personas muchas veces no se dan cuenta es que el cigarrillo es un sistema sumamente eficiente y muy bien diseñado para dispensar la droga. Con cada fumada o "pitada" que inhala, el fumador puede trasladar la nicotina rápidamente al cerebro. En un período de 5 minutos, un fumador típico le da 10 fumadas a un cigarrillo encendido. Por lo tanto, una persona que fuma alrededor de un paquete y medio (30 cigarrillos) al día, le da a su cerebro unos 300 "golpes" diarios de nicotina. Estos factores contribuyen considerablemente a la naturaleza altamente adictiva de la nicotina.

La investigación científica también está empezando a demostrar que la nicotina quizás no sea el único ingrediente psicoactivo en el tabaco. Usando tecnologías avanzadas de imágenes neurológicas, los científicos pueden ver el efecto dramático del tabaquismo en el cerebro y han encontrado una disminución marcada en los niveles de la monoaminooxidosa (MAO), una enzima importante responsable por la descomposición de la dopamina. El cambio en la MAO debe ser causado por algún ingrediente en el humo del tabaco distinto a la nicotina, ya que sabemos que la nicotina en sí no altera dramáticamente los niveles de la MAO. Por lo tanto, la disminución en dos formas de la MAO, A y B, resulta en niveles más altos de dopamina y puede ser otra razón por la cual los fumadores continúan fumando, para sostener los niveles altos de dopamina que originan el deseo de usar repetitivamente la droga.

¿Cuál es el alcance y el impacto del uso del tabaco?
De acuerdo con la Encuesta Domiciliaria Nacional sobre el Abuso de Drogas de 1999, se estima que alrededor de 57.0 millones de norteamericanos eran fumadores en ese año y que otros 7.8 millones usaban tabaco sin humo, lo que significa que la nicotina es una de las drogas que más se abusa. Además, se estima que en 1998 en los Estados Unidos más de 2,000 personas menores de 18 años empezarán a fumar cada día. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la prevalencia de fumar cigarrillos entre estudiantes secundarios en los Estados Unidos aumentó del 27.5 por ciento en 1991 al 36.4 por ciento en 1997, antes de declinar al 34.8% en 1998. El Estudio de Observación del Futuro del NIDA, que anualmente realiza encuestas entre los adolescentes en los Estados Unidos sobre el uso de drogas y actitudes relacionadas con éstas, también encontró que las tasas de prevalencia para el tabaquismo entre los jóvenes se mantienen altas. Desde 1975, la nicotina en forma de cigarrillo ha sido consistentemente la droga utilizada por el mayor número de estudiantes secundarios.

Porcentaje de estudiantes de la secundaria que actualmente usan cigarrillos, tabaco sin humo o cigarros (puros), por sexo, raza/etnia, y grado

El impacto de la adicción a la nicotina en términos de morbilidad, mortalidad y costos económicos a la sociedad es asombroso. El tabaco mata a más de 430,000 ciudadanos americanos cada año - más que la totalidad por alcohol, cocaína, heroína, homicidios, suicidios, accidentes de auto, incendios y SIDA. El tabaquismo es la causa principal de muerte en los Estados Unidos que se puede prevenir.

Económicamente, el tabaquismo es responsable por alrededor del 7 por ciento de los costos totales del cuidado de la salud en los Estados Unidos, o aproximadamente $80 mil millones anuales. Sin embargo, este costo está muy por debajo del costo total a la sociedad porque no incluye el cuidado a aquellos quemados por incendios causados por productos de tabaco, los cuidados perinatales a los bebés de bajo peso natal de madres fumadoras, y los costos médicos asociados a las enfermedades causadas por el humo de segunda mano. En su totalidad, los costos directos e indirectos del tabaquismo se estiman en más de $138 mil millones anuales.

¿Cómo produce la nicotina su efecto?

La nicotina actúa como estimulante y como sedante. Inmediatamente después de la exposición a la nicotina, hay un estímulo inmediato causado en parte por la estimulación de la droga a las glándulas adrenales y la descarga de epinefrina (adrenalina) que resulta. El "rush" o sensación inicial intensa de la adrenalina estimula al cuerpo y causa una descarga súbita de glucosa así como un aumento en la presión arterial, la respiración y el ritmo del corazón. La nicotina también suprime la producción de insulina del páncreas, lo que significa que los fumadores siempre están un poco hiperglucémicos. Además, la nicotina indirectamente causa una descarga de dopamina en las regiones del cerebro que controlan el placer y la motivación. Esta reacción es similar a la que se ve en otras drogas de abuso como la cocaína y heroína y se cree que es la causa principal de las sensaciones de placer que muchos fumadores sienten. En contraste, la nicotina también ejerce un efecto sedante, dependiendo del nivel de excitación del sistema nervioso del fumador y de la dosis de nicotina tomada.

¿Qué pasa cuando se usa la nicotina por largos períodos de tiempo?

La exposición crónica a la nicotina resulta en la adicción. Las investigaciones están ahora comenzando a documentar todos los cambios neurológicos que acompañan el desarrollo y el mantenimiento de la adicción a la nicotina. Sin embargo, las consecuencias conductuales de estos cambios están bien documentadas. Más del 90% de los fumadores que tratan de dejar el hábito sin tratamiento fracasan, con la mayoría recayendo en una semana.

La exposición repetida a la nicotina resulta en el desarrollo de la tolerancia, la condición que requiere dosis más altas de una droga para producir la misma estimulación inicial. El metabolismo procesa la nicotina bastante rápido, eliminándola del cuerpo en pocas horas.

Por lo tanto, durante la noche los fumadores pierden alguna tolerancia y a menudo informan que los primeros cigarrillos del día generalmente son los más fuertes o los "mejores". Al pasar el día, desarrollan una tolerancia aguda y los cigarrillos adicionales no tienen tanto efecto.
La suspensión del uso de nicotina es seguida por un síndrome de abstinencia que puede durar un mes o más e incluye síntomas que rápidamente conducen a las personas a renovar el uso del tabaco. Los síntomas de abstinencia de la nicotina pueden comenzar a las pocas horas después del último cigarrillo e incluyen la irritabilidad, fuertes antojos por la droga, déficits cognitivos y de atención, perturbaciones en el sueño, y aumento en el apetito. Los síntomas llegan a su punto máximo en los primeros días y se pueden aplacar en unas pocas semanas. Sin embargo, para algunas personas los síntomas les pueden durar por meses o aún más.

Un componente importante pero mal comprendido del síndrome de abstinencia de la nicotina es el "craving", un deseo poderoso por la nicotina que se describe como el mayor obstáculo para lograr éxito en la abstinencia. Los niveles altos de antojo por el tabaco pueden durar 6 meses o más. Mientras que el síndrome de abstinencia está relacionado con los efectos farmacológicos de la nicotina, muchos factores conductuales también pueden afectar la severidad de los síntomas de abstinencia. Para algunas personas, el hecho de sentir, oler o mirar un cigarrillo así como el rito de obtener, manipular, encender y fumar el cigarrillo, están asociados con los efectos placenteros del fumar y pueden hacer que la abstinencia o los antojos empeoren. Mientras que el chicle o los parches de nicotina pueden aliviar los aspectos farmacológicos de la abstinencia, a menudo los antojos perduran.

¿Cuáles son las consecuencias médicas del uso de la nicotina?

Las consecuencias médicas de la exposición a la nicotina resultan de los efectos de la nicotina como también de la manera cómo se toma. Los efectos más perjudiciales de la adicción a la nicotina resultan del uso de tabaco, lo que causa la tercera parte de todos los tipos de cáncer. A la cabeza de los tipos de cáncer causados por el tabaco está el cáncer al pulmón, el número uno en causar la muerte tanto en hombres como en mujeres. El uso de cigarrillos ha sido asociado con el 90% de casos de cáncer del pulmón.

Además del cáncer al pulmón, el hábito de fumar también causa enfermedades pulmonares como la bronquitis crónica y el enfisema y se sabe que empeora los síntomas del asma en los adultos y niños. El tabaquismo también está asociado con el cáncer de la boca, de la faringe, de la laringe, del esófago, el estómago, el páncreas, el cérvix, los riñones, y uréter y la vejiga. La totalidad de muertes causadas por el cáncer es dos veces mayor entre los fumadores que entre los que no fuman y las tasas para los que fuman mucho son cuatro veces más altas que las de los que no fuman. El fumar cigarrillos es la mayor causa de cáncer en los Estados Unidos, que se puede prevenir.

Además de su habilidad de causar cáncer, en la década de los cuarenta se informó por primera vez la relación entre el tabaquismo y la enfermedad coronaria. Desde esa fecha ha quedado bien documentado que el hábito de fumar aumenta substancialmente el riesgo de las enfermedades cardiacas, incluyendo la apoplejía, los ataques al corazón, enfermedades vasculares, y aneurismas. Se estima que casi un quinto de las muertes por enfermedades cardíacas se atribuyen al tabaquismo.

Mientras que frecuentemente pensamos en las consecuencias médicas que resultan del uso directo de productos de tabaco, el humo pasivo o secundario también aumenta el riesgo de desarrollar muchas enfermedades. El humo del tabaco ambiental (ETS) es una fuente importante de contaminantes del aire interno y se estima que el humo de segunda mano causa alrededor de 3,000 muertes por cáncer pulmonar al año entre los no fumadores y contribuye a unas 40,000 muertes relacionadas a enfermedades cardiovasculares. La exposición al humo del tabaco en el hogar aumenta la severidad del asma en los niños y es un factor de riesgo para nuevos casos de asma infantil. La exposición al ETS también ha sido vinculada al síndrome de la muerte súbita del lactante. Además, los cigarrillos caídos son la causa principal de las fatalidades en los incendios residenciales, con más de 1,000 de esas muertes cada año.

En dosis más altas, como las encontradas en los rocíos insecticidas, la nicotina puede ser extremadamente tóxica, causando vómito, temblores, convulsiones y muerte. Se han reportado envenenamientos por nicotina a través de la ingestión accidental de productos de insecticidas por adultos y por la ingestión de tabaco por niños y animales. La muerte sobreviene en pocos minutos debido a un fallo respiratorio causado por parálisis.

La investigación de laboratorio indica que fumar cigarrillos causa efectos cardiovasculares tóxicos. Por esta razón, los medicamentos que reemplazan la nicotina, como el chicle y el parche de nicotina, han sido evaluados extensivamente para determinar su toxicidad cardiovascular, especialmente para pacientes con enfermedades cardiacas. Estos ensayos sugieren que el uso de los reemplazos de la nicotina para cesar de fumar no aumenta el riesgo cardiovascular. Estos hallazgos son consistentes con las dosis más lentas y bajas de nicotina que se obtienen de los medicamentos cuando se comparan con las de los productos de tabaco, y con la ausencia del monóxido de carbono y otras numerosas toxinas que se encuentran en el humo del tabaco.

El tabaquismo y el embarazo, ¿cuáles son los riesgos?

En las mujeres embarazadas, el monóxido de carbono (un gas letal) y las altas dosis de nicotina provenientes de la inhalación del humo del tabaco interfieren con el suministro de oxígeno al feto. La nicotina fácilmente cruza la placenta y las concentraciones de nicotina en el feto pueden ser hasta 15 por ciento más altas que los niveles maternos. Parece que la nicotina está concentrada en la sangre fetal, en el líquido amniótico y en la leche materna. Se ha mostrado que otro ingrediente del humo de tabaco, el monóxido de carbono, inhibe la liberación del oxígeno a los tejidos embrionarios. La combinación de estos factores es responsable por el atraso en el desarrollo que comúnmente se ve en los fetos y bebés de las madres que fuman.

Las mujeres que fuman durante el embarazo tienen más riesgo que las que no fuman de tener un parto prematuro y existe el riesgo de que los niños llevados a término tengan un bajo peso natal. En los Estados Unidos, se estima que 20 por ciento o más de las mujeres embarazadas fuman durante su embarazo. Los efectos adversos del tabaquismo pueden ocurrir en cada trimestre del embarazo y fluctúan entre abortos espontáneos en el primer trimestre hasta tasas elevadas de partos prematuros y una disminución en los pesos natales en el último trimestre. La disminución en los pesos natales que se ve en los bebés de madres que fuman refleja la relación de la dependencia a la dosis: mientras más fume la mujer durante el embarazo, mayor es la disminución en el peso natal infantil. En contraste, las mujeres que dejan de fumar al comienzo de su embarazo tienen bebés con pesos similares a las que no fuman.

¿Hay tratamientos eficaces para la adicción a la nicotina?

Sí, las investigaciones extensivas han mostrado que los tratamientos conductuales y farmacológicos para la adicción a la nicotina sí funcionan. Para aquellas personas motivadas a dejar de fumar, una combinación de tratamientos conductuales y farmacológicos puede aumentar la tasa de éxito aproximadamente al doble que la de tratamientos con placebos. Además, dejar de fumar puede tener un impacto positivo inmediato en la salud de la persona. Por ejemplo, un hombre de 35 años que deja de fumar aumenta su expectativa de vida en un promedio de 5.1 años.

Tratamientos de reemplazo de la nicotina

La nicotina fue el primer agente farmacológico que la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó para uso en la terapia para dejar de fumar. Las terapias de reemplazo de la nicotina - tales como el chicle de nicotina, el parche transdérmico, los "sprays" o rocíos nasales e inhaladores - han sido aprobadas para su uso en los Estados Unidos. Todas se utilizan para aliviar los síntomas de la abstinencia, producen alteraciones fisiológicas menos severas que los sistemas basados en tabaco y en general proporcionan al usuario con niveles de nicotina más bajos que los del tabaco. Un beneficio adicional es que estas formas de nicotina tienen poco potencial para ser abusadas ya que no producen los efectos placenteros de los productos de tabaco. Tampoco contienen los carcinógenos y gases asociados con el humo del tabaco.

La aprobación del FDA del chicle de nicotina en 1984 marcó la disponibilidad (mediante receta médica) de la primera terapia de reemplazo de la nicotina en el mercado de los Estados Unidos. En 1996, la FDA aprobó el chicle (Nicorett¨) para venta sin necesidad de prescripción. Mientras que el chicle de nicotina le proporciona a algunos fumadores el control que desean sobre la dosis y la habilidad para aliviar los antojos, otros no pueden tolerar el sabor ni las demandas de masticar. En 1991-1992, la FDA aprobó cuatro parches transdérmicos de nicotina, dos de los cuales se venden sin prescripción desde 1996, cubriendo de esta manera las necesidades de muchos usuarios adicionales de tabaco.

Desde la introducción del chicle de nicotina y el parche transdérmico, los estimados basados en los datos de la FDA y de la industria farmacéutica indican que más de un millón de personas adictas a la nicotina han sido exitosamente tratadas. En 1996 se puso en el mercado el spray nasal de nicotina y en 1998, un inhalador de nicotina, ambos requieren receta médica. Todos los productos de reemplazo de nicotina - el chicle, parche, spray e inhalador - parecen ser igualmente eficaces. De hecho, la disponibilidad de muchos de estos medicamentos sin necesidad de prescripción médica, conjuntamente con un aumento en los mensajes para dejar de fumar en los medios de comunicación, han resultado en un aumento del 20 por ciento en las personas que exitosamente logran dejar de fumar cada año.

Terapias sin nicotina

Aunque el enfoque principal de los tratamientos farmacológicos para la adicción a la nicotina ha sido mediante el reemplazo de la nicotina, se están desarrollado otros tratamientos para aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina. Por ejemplo, el primer medicamento de prescripción sin nicotina, el bupropión, un antidepresivo que se vende en el mercado como Zyban¨, ha sido aprobado para usarse como tratamiento farmacológico para la adicción a la nicotina. En diciembre de 1996 un comité federal de asesoramiento recomendó que la FDA apruebe el bupropión, el primer fármaco para ayudar a que las personas dejen de fumar que viene en forma de tableta y que no contiene nicotina.

Tratamientos conductuales

Las intervenciones a la conducta pueden desempeñar un rol integral en el tratamiento antitabáquico. En la última década, este enfoque ha ido de programas formales primordialmente basados en clínicas para dejar de fumar a aplicaciones en numerosos ambientes comunitarios y de la salud pública y ahora también mediante el teléfono y formatos escritos. En general, los métodos conductuales se utilizan para (a) descubrir las situaciones de alto riesgo para la reincidencia, (b) crear una aversión al hábito de fumar, (c) desarrollar un comportamiento de auto-vigilancia con relación al tabaquismo, y (d) establecer respuestas adaptivas competitivas.

Otros factores claves en un tratamiento exitoso incluyen evitar a los fumadores y los ambientes donde se fuma y recibir el apoyo de la familia y los amigos. Sin embargo, quizás el factor individual más importante sea el aprender a usar las habilidades para prevenir las recaídas de corto y largo plazo. Los fumadores no sólo tienen que aprender las herramientas conductuales y cognitivas para prevenir una recaída sino que también tienen que estar listos para utilizar esas habilidades en una crisis.

Aunque los tratamientos conductuales y farmacológicos pueden ser extremadamente exitosos cuando se utilizan individualmente, la ciencia nos ha enseñado que a la larga se obtiene el enfoque más efectivo cuando se integran ambos tipos de tratamientos. Más del 90 por ciento de las personas que intentan dejar de fumar, tienen una recaída y vuelven a fumar dentro de un año, con la mayoría reincidiendo en una semana. Sin embargo, hay aproximadamente entre un 2.5 y 5 por ciento que sí logran dejar el hábito solos. Se ha demostrado que la farmacoterapia puede duplicar las probabilidades de que tengan éxito. Sin embargo, una combinación de tratamientos farmacológicos y conductuales aumenta aún más sus probabilidades. Por ejemplo, cuando se combina el uso de un parche de nicotina con un enfoque conductual, como la terapia de grupo o las redes de apoyo social, se mejora considerablemente la eficacia del tratamiento.

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