Introducción

El uso de ciertas drogas psicoactivas que modifican el estado individual de la conciencia es probablemente popular en todos los lugares en donde se tiene acceso a esas drogas; el fenómeno existe ya desde hace miles de anos. A veces, el uso de drogas quedo limitado a pocos individuos, considerados anormales por el resto de la sociedad. Pero también se difundía, convirtiéndose en una parte de la norma cultural con ningún tipo de estigma para el consumidor.

En otros casos, y los Estados Unidos son un buen ejemplo de esa categoría, se ha creado una combinación de las dos formas.

Ciertas drogas —alcohol, tabacos y tranquilizantes— se han difundido mucho y fueron aceptadas por la sociedad. Otras —heroína y LSD— quedaron limitadas a un número limitado de individuos o grupos, considerados anormales por la sociedad. Otras sustancias —como marihuana y cocaína— se empezaban a consumir mucho y fueron toleradas en el comienzo; mas tarde perdieron esa aceptación general.

El consumo en una civilización varía también, según los tipos de drogas usados y la parte de la población que los consume. Ciertas drogas se admiten en su forma cruda, mientras el consumo de la misma droga en otras formas es considerado abuso (por ejemplo: el coqueo de los indígenas andinos y el fumar «crack-cocaína»). Las drogas creadas producen a veces menos daños o adicciones que las formas puras, mas estas ultimas, y las maneras de consumo que causan efectos más rápidos sobre el cerebro, han empezado a predominar y están tomando el puesto de los antiguos métodos.

La amplia variedad de actitudes y costumbres en las diferentes clases sociales, hace difícil una definición de los términos uso, abuso o adicción. Que si bien no están vinculados culturalmente, tienen sin embargo un fundamento científico.

El uso actual epidémico de drogas en los EE.UU. parece estar disminuyendo después de 30 años de crecimiento, como lo han hecho epidemias anteriores. De todas formas, este consumo esta aun creciendo en muchos otros países. Si bien la eficacia de los esfuerzos de prevención, de educación y del control legal sigue siendo escasa y dudosa, podemos decir con cierta seguridad que mientras la decisión de usar drogas es individual, el tipo y la dimensión del consumo de drogas son influenciados por factores nacionales y sociales, además de los factores individuales.

Podemos decir también que mientras sigan consumiendo drogas psicoactivas, habrá victimas de su uso.

El presente tema se ocupara de la dimensión del problema y de los gastos sociales derivados. Hablaremos del uso histórico de estos términos en la sociedad americana, nuestra interpretación actual científica, y consideraremos los factores que llevan desde el uso al abuso y a la adicción. Hablare más de las drogas ilícitas que del alcohol, aunque en general, todas las observaciones tendrían que valer también para él.

La dimensión del problema

El uso y el abuso de sustancias ilícitas y legales en los EE.UU. y en todo el mundo es enorme. Sus problemas afectan a todos los aspectos de la vida y repercuten, tan sólo en Estados Unidos, a millones de personas. Las estadísticas no son perfectas, mas es suficiente echar una ojeada rápida sobre las cifras para comprender la tremenda dimensión del fenómeno. 54 millones de americanos —uno sobre 5— son adictos de la nicotina, principalmente bajo forma de cigarrillos. 12-18 millones de americanos abusan de alcohol o son considerados alcohólicos; 25 millones o más han probado cocaína, y aproximadamente 2 millones son adictos. 600.000-800.000 americanos son adictos de heroína. 66 millones han experimentado marihuana; más de 5 millones la consumen más de una vez por semana.

Gastos sociales

En una estadística, 3 de 4 americanos indicaron conocer alguien afectado por el abuso de drogas. Si se añadiesen las drogas legales, probablemente todos tendríamos un miembro de la familia, un amigo o un compañero de trabajo afectado. Las consecuencias de esas cifras llegan a afectar muchos ámbitos: más de 500.000 recién nacidos afectados por el síndrome fetal de alcohol —se trata de la causa más importante de retraso mental que se podría evitar. Alrededor de 350.000 niños nacidos en 1989 fueron expuestos «in útero» a drogas ilícitas. Aproximadamente entre 50.00 y 150.000 de ellos pasaron una crisis de abstinencia al momento de nacer.

Mujeres que fuman durante su embarazo, tienen una probabilidad mas alta de aborto y muerte del niño (250-50%) que las mujeres no fumadoras. La mitad de las camas de nuestros hospitales esta ocupada por pacientes que presentan condiciones relacionadas con el abuso de estas sustancias.

El SIDA se está difundiendo muy rápidamente entre los adictos de drogas intravenosas. Drogas y alcohol están implicados en las tres cuartas partes los homicidios en el país, del maltrato de niños y de agresiones. El 80% de los 500.000 de los programas nacionales habían usado drogas ilícitas, y la mitad estaba bajo los efectos de drogas y/o alcohol en el momento del delito.

El abuso de drogas ha sido una de las causas principales del fracaso de muchos proyectos de viviendas económicas, donde los inquilinos están aterrorizados por los vendedores de drogas y los crímenes en relación con ellas. Más de la mitad de los vagabundos americanos abusa de alcohol o drogas. Dos de tres consumidores de drogas ilícitas trabajan media jornada o todo el día.

El consumo de drogas en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de accidentes, reduce la productividad de los trabajadores, amenaza la seguridad y lleva a primas de seguro mas altas.

Se estima que la mortalidad debida a violencia intencional, mas de 52.000 casos por año, esta a menudo asociada al abuso de drogas y alcohol. Lo mismo se puede decir de las muertes no intencionadas, como accidentes de automóvil, incendios, ahogamientos, etc. Los gastos personales y sociales son altísimos. No hay ningún grupo económico, étnico, racial o de edad que pueda considerarse completamente libre de este fenómeno.

Definiciones

En el siglo XIX, el uso médico de ciertas sustancias fue considerado mas como debilidad de carácter que un crimen. Por ejemplo, a principios de siglo, mujeres adictas de los opiáceos, en su mayoría blancas y del campo, daban pena a la gente más que desprecio. Parece que el concepto de «abuso de drogas» se empleo por primera vez refiriéndose al uso que hacían de la cocaína los negros meridionales al comienzo del siglo XX. Más tarde, para los americanos chinos que fumaban opio. En ambos casos, esta reacción fue debida al ansia de una minoría despreciada.

Al principio, «adicción» quería decir costumbre, tanto positiva como negativa. Entre el 1910 y el 1920, el mundo empezó a tener un concepto cultural de desaprobación en cuanto al uso de ciertas drogas. Hoy en día, se habla casi siempre de la dependencia física y psicológica, que es el resultado del uso excesivo y continúo de drogas como la heroína, el alcohol y la cocaína.

Con la aprobación de la Ley Harrison sobre Narcóticos en 1914, el uso de heroína y morfina se incluía en la definición de abuso de droga, y en las décadas siguientes, el uso de opiáceos no prescritos no se consideraba un vicio, sino una actitud criminal.
Conceptos como abuso, adicción y dependencia han tenido una grande variación de definiciones a lo largo del tiempo y no tentare aquí de describir los cambios variables en esas definiciones. Sin embargo, quisiera explicar el tránsito desde la abstención, el no usar ningún tipo de drogas psicoactivas por un lado, hasta la dependencia o la adicción por otro.

Entre los dos extremos, hay consumidores que han probado o siguen tomnado drogas, pero sin quedar dependientes o adictos. Se podrían subdividir globalmente en aquellos que han probado una sustancia solo una vez; los consumidores esporádicos los cuales aparentemente no han sufrido ningún tipo de daño, y finalmente los consumidores regulares que evitan el abuso y no resultan adictos o dependientes. El próximo paso, el abuso, podría pues definirse como uso no prescrito de sustancias psicoactivas, suficiente para modificar el propio estado psicológico. Esa alteración perjudica al toxicómano y causa daños a los que le rodean o a la sociedad. El abuso es una categoría importante: por un lado, se da el individuo que controla su uso y aunque tenga problemas evidentes, puede dejarlo sin tratamiento. Otro extremo es la adicción o dependencia total, donde la perdida de control es completa y determinante. Un individuo puede pasar del uso al abuso, y volver a la abstención o al consumo una o varias veces. Durante los ultimos años, los expertos han discutido si un individuo dependiente pueda volver a un uso estable. Parece que esto puede suceder solo en pocos casos. La recaída es la norma y no la excepción en los individuos dependientes, especialmente al principio o poco tiempo después de la desintoxicación. Contrariamente a lo que cree mucha gente, la recaída es más probable cuando el individuo se siente bien que cuando tiene que luchar contra dificultades. Cuando las cosas van bien, es fácil pensar que se haya superado el problema y que se pueda volver al uso controlado. Es importante notar que el objetivo del adicto y el del terapéutico pueden ser muy diferentes. El terapéutico aspira a una abstinencia total, porque sabe que después de la adicción el uso controlado es poco probable, y que el uso de otras sustancias que alteran el estado mental aumenta la probabilidad de una recaída y la vuelta a la sustancia preferida. El adicto, por su parte, quiere volver al uso controlado. Cada adicto ha tenido un período agradable en la fase inicial cuando el consumo era controlado y grato —la copa antes de la cena, un poco de cocaína en una fiesta—. El recuerdo del uso controlado forma parte de ese anhelo de drogas, y puede ser provocado por «personas, lugares, cosas», que grupos de asistencia recomiendan que se eviten.

De todas formas, el deseo de los sentimientos agradables puede ser tan fuerte y la confianza (o desconfianza) en el sistema de control tan débil, que el uso se puede dar a pesar de los conocimientos y de la historia pasada de fracasos.

Un estado de dependencia es definido por fenómenos que van más allá de las cualidades específicas farmacológicas de las drogas mismas. De todas maneras, la forma de la sustancia y el modo de tomar la droga pueden aumentar o disminuir la probabilidad de uso o abuso. En general se puede decir que cuanto más rápido es el efecto de una droga sobre el cerebro, tanto mas grande es la euforia y con eso la probabilidad de adicción. El uso oral es el más lento, mientras la inyección intravenosa y el fumar son los modos más rápidos. Los consumidores intranasales de cocaína pueden tener un uso controlado de 2-3 años o más, mientras los fumadores de pasta de cocaína pueden sufrir trastornos después de pocos meses. La calidad general de los trastornos debidos al abuso se refleja en el cuadro clínico y en el comportamiento siguiente. Los clásicos fenómenos clínicos pueden incluir resistencia, dependencia física (una repentina suspensión causa fenómenos de supresión), anhelos más o menos fuertes de la droga, preocupación de proporcionarse y consumir las drogas, a menudo a costa de obligaciones familiares o laborales, y un control desequilibrado del consumo de drogas. Esta erosión de la propia facultad de controlar la situación puede comprender el miedo de ser incapaz de funcionar sin encontrarse en el estado eufórico y el miedo de ser incapaz de abstenerse de la droga.

La dependencia física no es esencial para ser diagnosticado un adicto.
La cocaína, la cual produce menos dependencia física que la heroína, puede ser más peligrosa en cuanto a adicción. Algunas sustancias, como los medicamentos hipotensivos pueden provocar una dependencia física más sin causar una adicción psicológica o una actitud típica de toxicómano. Con la agravación de la adicción, no se hace caso de los problemas en casa, en el trabajo o en el medio ambiente, o se evitan con defensas psicológicas, como reniego, proyección, racionalización y orgullo. La capacidad de hacer frente al estrés y de adaptarse a las normas sociales disminuye considerablemente. El uso de la droga llega a ser la fuerza motriz de la existencia. De todas formas, no se sabe exactamente por qué sucede. Las definiciones de dependencia son a menudo circulares. Empiezan con la descripción del estado mencionado y acaban usándolo como concepto ilustrativo. Pues si se habla de la cuestión de por qué un individuo hace uso de drogas a pesar de las consecuencias negativas, se responde casi siempre: porque es dependiente. Así, el termino dependencia de drogas ha llegado a ser la explicación del modo o el de uso de drogas.

Las teorías de la etiología

La decisión de probar una droga ilícita por primera vez es debida a muchos factores. Curiosidad, presión del grupo, tedio, deseo de arriesgar, intentos de mejorar su disposición de ánimo o alterar su estado físico —se han dado muchas explicaciones. La razón varía según el tipo de droga consumida, y también cómo está visto por la sociedad y el grupo limitado del abstemio. Tanto la pobreza física como la pobreza espiritual pueden ser factores etiológicos. Si un gran número de individuos de un grupo prueba un cierto tipo de droga, los consumidores no deben ser particularmente anómalos. Cuando el uso es limitado a un número pequeño, el individuo es propenso a algunas características que lo distinguen de la mayoría.

Los factores de riesgo se refieren a todos los agentes y circunstancias que contribuyen al uso de drogas. Pueden ser causales; p.e. accesibilidad: el acceso a las drogas es necesario para que se consuman. De todas formas, la mayoría de los jóvenes con acceso a drogas no las consume; por eso, deben existir otros factores de riesgo. Además de la accesibilidad, hay por ejemplo los modelos del grupo, las actitudes positivas hacia tal uso y un entorno que apoya los primeros pasos: pueden ser factores contribuyentes muy importantes. De la misma manera existen factores protectivos que impiden el uso de drogas, como familias fuertes y estables, éxito académico…. En general, cuantos más factores de riesgo existen tanto mas existe la posibilidad de adicción o dependencia. Los factores protectivos pueden ser una guía para los esfuerzos de prevención hechos por las familias y la sociedad.

Las teorías que intentan explicar por qué un individuo pasa desde el uso al abuso y desde el abuso a la dependencia, son más complejas.

Hay teorías psicológicas, socioeconómicas, psicosociales y biológicas.
Los primeros terapéuticos psicoanalíticos interpretaron el abuso de drogas o dependencia en muchas maneras; incluso como un síntoma de depresión, manifestación de regresión oral, equivalente masturbatorio o una defensa contra la homosexualidad. Los teóricos psicodinamicos mas recientes han creado un paradigma de automedicación, considerando el rol de drogas psicoactivas en la regulación de los estados negativos de ánimo. También fue interpretado como expresión de unas deficiencias de como se ve el propio yo. Trastornos de la personalidad, especialmente del control de impulsos agresivos o sexuales, o conflictos debidos a la lucha con la dependencia se pueden observar en muchas personas con problemas de drogas. Muy frecuentes son los trastornos afectivos en general. Hay muchos toxicómanos que se pueden considerar individuos sicopáticos —el uso de drogas hace solamente parte de un cuadro más amplio de anomalía.

Este último grupo tiene a menudo antecedentes de hurto de tienda, ausencia crónica de trabajo y mal trato de animales (antes de usar drogas). Los factores socioeconómicos se consideran a menudo decisivos, porque el porcentaje de abuso de drogas es más alto en los individuos de las clases socioeconómicas más bajas. En esas circunstancias, el individuo podría tentar la «automedicación» con drogas para tratar ese dolor social o ver su uso de drogas como una rebelión contra una sociedad que él considera cruel. A menudo se consuman drogas simplemente porque es lo que pasa en la pandilla.

Factores de riesgo

Individuales
• Una historia anterior de problemas de la personalidad, especialmente los que están asociados con angustia, agresión, impulsividad o depresión.
• Fracaso en la escuela y dificultades de estudiar, especialmente si se tenía que repetir el curso.
• Implicación en otros problemas de comportamiento, incluso una actividad sexual precoz, faltar a las clases, o una actitud criminal o delictiva no relacionada con drogas.

Interpersonales
• Relaciones frías u hostiles con los familiares o profesores.
• Rotura familiar, reconstitución, y conflictos matrimoniales.
• Adhesión a una pandilla o a un grupo de amigos que estimula o tolera el uso de drogas.

Institucionales
• Transformación de la escuela que lleva a esta realidad más impersonal, más anónima y menos protectiva.
• Implicación exagerada en un trabajo de media jornada 20 horas por semana.
• Falta de roles significativos en la comunidad.
• Crecimiento de la pobreza.

Factores protectivos

Individuales
• Éxito académico.
• Sentido de la responsabilidad personal y de los propios alcances.
• Buenas habilidades sociales e interpersonales.
• Capacidades decisionales e inteligencia.

Interpersonales
• Tener por lo menos una relación estrecha y buena con el padre o la madre, un profesor, un miembro de la familia o un mentor, quien puede ser una guía y un apoyo afectivo.
• Adhesión a un grupo que hace activamente frente a las drogas y que estimula el estudio, el deporte o el arte como medio para conseguir popularidad y una buena posición.

Institucionales
• Un sentido de armonía con la escuela y otras instituciones sociales.
• Aceptación de valores socialmente aprobados y modelos de comportamiento.

La desventaja económica es un fenómeno muy complejo que puede ser un riesgo para los jóvenes —las razones van más allá de la pura falta de bienes materiales. Un bajo estado socioeconómico puede aumentar tanto la eventualidad de amigos y adultos consumidores de drogas como la accesibilidad fácil a esas sustancias. Algunos individuos se consideran incluso «modelos» por el éxito económico debido al tráfico de drogas ilícitas. También son frecuentes las familias inestables, o las familias donde solo uno de los padres se ocupa de todo. A menudo se trata de una existencia afectiva difícil que parece insuperable y el uso de drogas promete un cierto alivio. Irónicamente, mientras la tasa de dependencia puede resultar mas alta entre la clase social mas baja, existen numerosos estudios que demuestran que los miembros de grupos minoritarios que han llegado a las ultimas clases del liceo, experimentan menos con drogas que sus compañeros blancos más acomodados.

Naturalmente, los factores familiares asociados con el abuso de drogas o la dependencia no se limitan a los individuos con problemas económicos. Hay un riesgo mayor si una persona es hijo de un bebedor o de un toxicómano, especialmente si sucede ya en más de una generación. Una historia familiar de depresión aumenta también el riesgo de abuso. Muchos estudios han probado que los conflictos matrimoniales, la falta del amor materno o una disciplina inestable o autoritaria acrecientan el riesgo. Otro factor es cuando un hermano mayor abusa de alcohol u otras drogas —si uno tiene más hermanos que abusan, el riesgo crece proporcionalmente. El simple hecho de tener un hermano mayor aumenta la posibilidad de uso, y un comienzo precoz de abuso del alcohol y drogas.

Algunos autores postulan el «modelo de las puertas»: según ese esquema, el consumo de alcohol precede en general al uso de marihuana que precede al uso de otras drogas ilícitas. El consumo de cigarrillos puede servir también como puerta al uso de marihuana, que llevará al uso de otras drogas ilícitas. De todas formas, a pesar del fuerte predominio del uso de alcohol y drogas entre los jóvenes, solo un porcentaje muy pequeño de adolescentes llega al abuso.

Una actitud antisocial representa el antecedente mas frecuente en la niñez de adictos de alcohol o drogas y predice un comienzo precoz de este uso. Los estudios demuestran que la suma total de los comportamientos antisociales cuenta más que todas las variables familiares. Chicos descritos como agresivos por sus primeros profesores, tenían más probabilidad de llegar diez años mas tarde a un uso fuerte de alcohol o drogas. Este uso es especialmente probable si la agresión se presenta combinada con timidez. El joven tímido-agresivo, como el gamberro solitario, es especialmente vulnerable. Los delitos menores como mentiras y hurtos predicen el uso de alcohol, mientras los crimines mayores se asocian más tarde con el uso de drogas ilícitas.

Trastornos del estudio y problemas sociales

Los niños con síntomas de trastornos de atención, hiperactividad, y algunos trastornos de la facultad de estudiar, tienen un riesgo mayor de dependencia de substancia. Pobres adelantos en clase y una historia de fracaso escolar son antecedentes típicos del abuso de droga.

Otros estudios han demostrado que una inteligencia limitada, una falta de comprensión y motivación académica, una falta persistente a clase y el abandono precoz de los estudios, son todos pronósticos de un futuro uso de drogas.

Estudios con gemelos, niños adoptados y hermanos educados separadamente han probado claramente la importancia de factores genéticos en la transmisión del alcoholismo. Mas el papel de los factores genéticos en el desarrollo de otro tipo de abuso no está indicado tan claramente. Puede ser debido en parte a la accesibilidad constante a las bebidas alcohólicas y a la falta de accesibilidad a varias drogas ilícitas en periodos diferentes en una civilización. Por lo tanto resultara imposible tener padres adictos de heroína o cocaína, si se vive en una región donde esas drogas no son disponibles.

Es también  posible que varios mecanismos  neurobiológicos puedan jugar un papel decisivo en la transición desde el abuso a la dependencia. Por ejemplo, el uso fuerte de cocaína afecta la absorción de la dopamina. Eso puede causar un estado de anhedonia, en el cual las actividades normales agradables ya no provocan ningún tipo de placer y la vida se considera triste y gris —el único placer es el consumo de más cocaína.

Conclusiones

El abuso de sustancia y la dependencia son fenómenos bio-psicológicos muy complejos. La tenacidad con la cual esa condición puede perdurar y hacer perder todo al individuo, deja pensar que debe estar implicado algo más que «la fuerza de la voluntad». Es posible, diría casi probable, que lo que comienza como un problema psicológico o psicosocial puede llevar a alteraciones biológicas persistentes.
Así se explica la posible continuación del uso de drogas, aunque los factores originales ya no estén presentes. El poeta nos advirtió: «Después del saber, ¿qué perdón?».

Dr. HEBERT KLEBER
Vice-Director para la Reducción de la Demanda — Instituto Nacional de Control de la Droga (USA)

Dolentium Hominum n. 19