En mi calidad de quirurgo genérico de los Estados Unidos y como pediatra de profesión, el tema de mi intervención en esta Conferencia International —«Efectos en el recién nacido del abuso de estupefacientes»— me es especialmente grato, en cuanto he dedicado a su estudio muchas energías a lo largo de mi vida profesional.

Quisiera decir ante todo que pocos datos son tan capaces de impresionar a cada uno de nosotros o de provocar una emoción tan intensamente sentida, como los que se refieren a los efectos del abuso de estupefacientes sobre los más jóvenes y vulnerables habitantes del mundo, o sea los recién nacidos. Sólo el pensar en un niño que, al venir a la luz del mundo, lleva consigo los efectos de la droga, es considerado por todos una tragedia. Prescindiendo de las propias ideas personales y políticas o del propio concepto de responsabilidad o de causa; prescindiendo igualmente de cualquier idea —por vaga que sea— acerca de las posibles soluciones que puedan adoptarse, la realidad del recién nacido ya expuesto a los efectos de la droga es del todo imposible de conciliar con cualquier visión de un mundo vivo y justo. Todo esto produce compasión, empatía y tristeza.

Pero suscita igualmente rabia y frustración: rabia por el dolor y el sufrimiento que el recién nacido debe soportar; frustración por lo absurdo del abuso de droga por parte de la madre.

La tarea que tenemos ante nosotros es la de conseguir transformar estos dos sentimientos en una acción conjunta y constructiva. ¿Cómo reaccionamos ante esta sincera sensación de un profundo error humano y cómo la utilizamos para movilizarnos a nosotros mismos, a nuestras comunidades, a nuestros gobiernos a fin de que den una respuesta?

Creo hoy que, si es cierto que este proceso depende de muchos factores, sobre todo puede depender de la fuerza de nuestra ciencia. Precisamente porque este tema provoca sentimientos tan profundos, para tener una guía, no debemos confiarnos exclusivamente a la comprensión empírica de estos datos. La ciencia debe guiar nuestra política.
Por eso resulta esencial una atenta lectura de cuanto sabemos y, cosa aun quizá más importante, dado el fuerte contenido emocional, es igualmente necesario un análisis de cuanto no sabemos.

Sabemos que la exposición del útero a la droga puede dañar la salud y el bienestar del recién nacido de muchas maneras, primero directamente y, más tarde, indirectamente.
Hablemos ante todo de la serie de efectos que yo definiría «efectos tóxicos directos». Estos se refieren al impacto patofisiológico directo que el abuso de droga materno ejerce sobre la salud intrauterina, sobre el nacimiento, sobre el sucesivo crecimiento del niño y sobre su desarrollo. Después hablaremos de los efectos indirectos, los que se refieren al impacto del abuso materno de droga en la propia vida de la mujer.
Más permítanme decir algo sobre los efectos del comportamiento materno sobre el recién nacido.

Ante todo hay que poner en claro que la mayor parte de las sustancias ilícitas, durante la gravidez, pasan más allá de la placenta. No es una sorpresa que la exposición intrauterina a estas sustancias provoca seguramente un significativo retraso en el crecimiento del feto. Los datos recogidos en una serie de investigaciones han revelado una reducción media del peso al momento del nacimiento de unos 1000 gramos en los recién nacidos sujetos a tal exposición. Aunque este efecto del peso medio reducido al momento del nacimiento pueda asociarse en alguna manera a la escasa alimentación directamente asociada a la tóxicodependencia, hay una amplia confirmación de que las mismas sustancias ejercen un impacto directo sobre el crecimiento del feto.

El mecanismo principal de este efecto deletéreo sobre el peso en el momento de nacer, se explica ya sea a través del escaso crecimiento intrauterino expresado por el bajo peso en edad de gestación, ya sea a través de la reducción de la duración de la gestación misma, o sea en un aumento del grado de pre madurez. A este respecto, diversos estudios han descubierto aumentos importantes en el grado de abruptio placentae, una condición muy seria en la que la placenta se abre en largos sectores, o a veces parcialmente y que puede comportar una grave hemorragia y una inadecuada transmisión de oxigeno al feto. Este aumento de la pre madurez puede revelarse como un daño gravísimo para el recién nacido, porque puede originar una miríada de complicaciones medicas como alteraciones respiratorias, infecciones y hemorragias.
Los efectos directos intrauterinos de las sustancias narcóticas sobre el desarrollo cerebral no siempre son tenidos en la debida consideración. Hay la certeza, experimentada en cobayas, de que la heroína puede producir alteraciones en el crecimiento cerebral y conducir hasta el paro total del crecimiento mismo. Además, diversas investigaciones han confirmado que la exposición del feto a estas sustancias lleva consigo anormalidades más sutiles, pero bien localizadas, en el sistema nervioso.
Durante los años cincuenta y sesenta se han publicado en la literatura médica una serie de estudios que describían los diferentes síntomas graves en los niños nacidos de madres toxicodependientes.

Otro conjunto de problemas del recién nacido ligados a las «crisis de abstinencia de estupefacientes» comprende evidentes señales de hiperirritabilidad, disfunciones gastrointestinales, desórdenes respiratorios y diferentes comportamientos ligados a anormalidades del sistema nervioso autónomo. La alimentación puede ser notablemente deteriorada por reflejos alterados en el mamar, por eructos y por una mayor excitabilidad.

Las alteraciones de las funciones gastrointestinales unen la deshidratación a los desórdenes metabólicos. En algunos de estos recién nacidos son frecuentes ataques y son habituales graves desordenes en el sueño. La gravedad de estos síntomas requiere en general cura médica y estricto control.
En todo caso, la mortandad infantil en estos recién nacidos ha ido en aumento, sobre todo a consecuencia del mayor grado de pre madurez y de un aumento del 300 por ciento del Síndrome Infantil de Muerte Improvisa (SIDS).

En contraste con la relativa estabilidad del nivel de tóxicodependencia en los últimos veinte años, el nivel de abuso materno de cocaína ha subido increíblemente. El inmediato y potente efecto que produce y la fácil disponibilidad en la forma poco costosa del «crack», ha llevado, en muchas regiones de los Estados Unidos y en el resto del mundo, a un uso de cocaína de proporciones catastróficas.

De hecho no es una sorpresa que haya habido un aumento exasperado de atención a los efectos de la cocaína en el feto, en el recién nacido o en el niño. Los efectos de la cocaína en estos casos son particularmente graves, puesto que la sustancia penetra con facilidad en la placenta y en todas las partes del cuerpo fetal, incluido el cerebro.
Además, el estado de «excitación eufórica» provocado por el consumo de crack puede conducir a niveles de exposición fetal aun más elevados.

Parece ser que la cocaína tiene una notable propiedad vasoconstringente, por lo que restringe los vasos de la placenta y, por lo tanto, la cantidad de sangre en el feto. Tal fenómeno parece desembocar en el escaso crecimiento del feto y, tal vez, si sucede en los primeros meses de la gestación, en malformaciones congénitas. El uso de cocaína, especialmente el asociado a la excitación eufórica, está estrechamente ligado a una sensible reducción del apetito de la madre durante el embarazo.

Parece que la reducción del nivel de nutrición que resulta de ello, y su efecto directo en la afluencia de sangre en la placenta, son las causas principales del escaso peso, altura y circunferencia de la cabeza al momento de nacer —y esto último es un importante índice del crecimiento cerebral del recién nacido.

La cocaína puede, además, dañar el curso del parto intensificando la contractilidad del útero y apresurando el comienzo del parto prematuro.

En diversos estudios, el nivel de la abruptio placentae ha aumentado por lo menos seis veces con respecto a la gravidez de madres no dadas a la cocaína; como ya he dicho, el impacto de la pre madurez, el escaso crecimiento intrauterino y las complicaciones obstétricas sobre el recién nacido pueden ser desastrosos.

Por si tales efectos fueran poco, el recién nacido expuesto a la cocaína manifestara una amplia gama de síntomas, como irritabilidad, temblores, insomnio, inapetencia y diversas sutiles anomalías neurológicas. Estos síntomas se encuentran generalmente en los primeros días de vida y como norma no requieren terapias importantes.

Esta constelación de señales y de síntomas del recién nacido crea en derredor un gran interés por el futuro desarrollo del pequeño. En todo caso, a pesar de la creciente preocupación, hay de hecho un escaso conocimiento científico de los efectos a largo plazo de la exposición intrauterina a la cocaína. Se han encontrado carencias en la socialización, en el juego, en la concentración, pero son pocos los conocimientos seguros acerca de estos problemas o su particular conexión con la exposición a la cocaína.

De todos modos, debemos decir que, a pesar de esta falta bastante grave de conocimiento de los efectos a largo plazo, podemos concluir que los efectos tóxicos directos del abuso de estupefacientes y de cocaína durante el embarazo son numerosos e importantes, ponen en marcha mecanismos que dañan partes fundamentales del feto, del crecimiento del niño y de su desarrollo. En fin, los hechos nos obligan a reconocer que el abuso materno de droga y de cocaína en particular es dañoso para el recién nacido y la madre y debe ser combatido a toda costa.

Limitando la discusión a los efectos de la droga en el recién nacido, no podemos ni debemos en absoluto descuidar —a mi parecer— una serie de efectos tal vez aún más importantes (efectos «indirectos») relacionados con el impacto del abuso de droga en la vida de la mujer, en la familia y en la más vasta comunidad. Estos efectos indirectos pueden, efectivamente, resultar tan destructores como los efectos directos que acabamos de analizar.

Son numerosos los estudios que revelan la globalidad de los efectos del abuso de droga en la vida de una mujer. La alimentación se hace insuficiente, la higiene de base resulta a menudo ignorada y disminuye trágicamente el uso de los servicios para el recién nacido a disposición de estas mujeres. Estos no son efectos tóxicos directos, pero son igualmente importantes y, para el recién nacido, igualmente desastrosos.

Existe una abundantísima literatura acerca de los efectos a largo plazo, que documenta que la calidad del ambiente domestico del pequeño reviste una influencia fundamental en el crecimiento y desarrollo intelectual del niño. Aun sin contar con los efectos tóxicos directos de la cocaína sobre el recién nacido, la simple perspectiva de vivir los cinco primeros años de vida en una casa devastada por los efectos de la tóxicodependencia, debe ser considerada la amenaza principal para el bienestar del niño.
Por ejemplo, la hiperirritabilidad asociada a la exposición del recién nacido a la cocaína se traduce a menudo en una base desastrosa para la interacción entre madre e hijo. Muy a menudo, estos niños son muy difíciles de consolar, de nutrir y, en algunos casos, incluso de amar. Aquí, los efectos directos aumentan la vulnerabilidad inducida por los efectos sociales.

La realidad es que tratar de aislar la toxicidad directa del abuso materno de droga de la pobreza, la marginación y el destructor estilo de vida que tantas veces está en la base de tales comportamientos, acaba siendo no sólo difícil, sino también contraproducente.
Y hay que considerar también los efectos sobre la comunidad. No se cuántos de ustedes, aquí presentes, han pasado mucho tiempo en una comunidad ultrajada por el abuso de droga, pero no hay duda de que la marginación, la enajenación, la ausencia de solidaridad y los completamente inadecuados sistemas de asistencia local, dañan a cuantos viven dentro de una comunidad así, especialmente a los niños. Todo ello destruye lo que hay de bueno hasta en las comunidades más pobres: no existe ya la vitalidad de la vida de vecindad, la estructura social que siempre tiene ligadas a las familias y las familias a las instituciones locales como la iglesia, la escuela o el sistema de asistencia sanitaria.

La realidad es que el periodo de máxima vulnerabilidad para el niño puede estar en el primer periodo del embarazo o incluso antes de que la mujer se dé cuenta de hallarse en estado de gestación, en todo caso, antes de que se pueda intervenir positivamente. Además hay opiniones opuestas en cuanto al hecho de que la abstinencia de un fuerte uso de droga durante el embarazo pueda ser peligrosa. Más bien debe decirse que los servicios de asistencia y las medidas de prevención deben ser proporcionadas a todas las mujeres que las necesiten, sin distinguir entre las embarazadas o no.

Reconozco que cada país tendrá su modo de financiar y hacer disponibles los servicios de asistencia a drogadictos. Pero lo que me interesa y debería interesar a todos nosotros está en la naturaleza de la asistencia disponible. Por ejemplo: ¿es accesible dicha asistencia a todas las mujeres? ¿Están convenientemente localizadas las clínicas y abiertas cuando es necesario? ¿Hay en el lugar servicios de soporte, como transporte y asistencia a los niños, que permitan a las mujeres someterse a la asistencia? Y, aún más importante, ¿el tratamiento es sensible a las necesidades de las mujeres, tiene en cuenta el hecho de que, por lo menos en algunos países, la mayor parte de estas mujeres llevan consigo historias de violencia sexual y domestica?

Tenemos el deber de conferir este escenario de asistencia disponible y eficaz con un dato que preocupa aun más, un dato que subraya el papel del gobierno con respecto al individuo, es decir: ¿Cómo debería y cómo puede el gobierno asumir su tarea de ocuparse de las mujeres drogadictas en estado de embarazo? No existe una respuesta simple, dada la naturaleza crónica y renunciataria de la tóxicodependencia. Pero yo tengo fe —y muchas personas en mi país piensan como yo— en que las mujeres dependientes de la droga y sobre todo las embarazadas, harán uso de la asistencia cuando esta sea disponible y accesible.

De todos modos, el problema más importante sigue siendo el mismo: ¿podemos obligar a alguien a enfrentarse con su dependencia? ¿Debemos adoptar métodos más directos, como la asistencia obligatoria, para llevar a estas mujeres a hacerse asistir? Como médico no puedo responder; como mujer, menos aun. Pero como ser humano, digo que nuestra primera respuesta debería ser la de hacer más disponibles y accesibles los servicios sociales y sanitarios, para ayudar a los individuos y a las familias implicados en la droga. Solo cuando las otras medidas en apoyo de un individuo hayan fracasado y cuando los niños hayan sido abandonados o hechos objeto de violencia, solo entonces habrá espacio para medidas más directas.

Yo sostengo que todos nosotros, en el gobierno o fuera de él, debemos obrar por el más alto interés de los niños. Este principio sonara rudimentario, pero puede parecer en desacuerdo con el objetivo igualmente importante de preservar a la familia, en particular si pensamos en las familias que sufren por problemas relacionados con la droga. No basta reconocer en el niño la necesidad de ser protegido, sino que tenemos que interrogarnos acerca de cuan rápidamente actuamos como sociedad para dar a ese niño un ambiente familiar estable y duradero.

En cuanto al ambiente, para garantizar esa estabilidad, los gobiernos deberían dirigirse a las familias y a los padres de los niños. Naturalmente, semejantes decisiones deben tomarse caso por caso, pero démonos cuenta de cuán importante es para todos nosotros reconocer el carácter indispensable de estos miembros de la familia para el bienestar del niño.
Es igualmente necesario recordar que los narcóticos, la cocaína y otras sustancias ilícitas tienen efectos desastrosos en el recién nacido, y que lo mismo puede decirse de una gran variedad de sustancias consentidas, como el alcohol y el tabaco. Debemos estar atentos a no concentrarnos demasiado sobre el carácter ilícito de ciertos comportamientos maternos.

La ciencia ha documentado los trágicos efectos del Síndrome Alcohólico-Fetal y los efectos Alcohólico-Fetales sobre el recién nacido, graves e indelebles durante toda la infancia, si no por toda la vida. Se ha demostrado que la madre que fuma perjudica gravemente más que cualquier otro comportamiento materno el crecimiento fetal y tiene efectos sobre la pre madurez y la debilidad del niño y puede provocar su muerte. No solo los efectos potenciales de estas sustancias son tan peligrosos como los ligados a los estupefacientes y a la cocaína, sino que son mucho más comunes en muchas sociedades.
Vuelvo ahora al punto de partida. Debemos prestar atención a que la emoción producida por el abuso de droga en una mujer encinta no cierre nuestras mentes al más amplio desafío de garantizar la salud a las mujeres y a los recién nacidos. Debemos aprovechar estos sentimientos, esta frustración, y convertirlos en políticas constructivas y en la voluntad política necesaria para su mejor aplicación.

No debemos permitir que nuestra frustración nos impida desafiar y destruir todas las formas de comportamiento materno que amenazan la salud de los recién nacidos, y reconocer que esta voluntad supone por definición un compromiso más vasto para con la salud de todas las mujeres, independientemente de su estado. Algunos sostienen que esta rabia o frustración que advertimos a consecuencia de la conducta de estas mujeres, no debe tocar la decisión y la actuación de estas políticas. No estoy de acuerdo. La frustración es real, arraiga en nuestras convicciones en torno a lo que es justo y a lo que es erróneo y, al fin, nos da un motivo más para actuar. Pero mientras la rabia puede inspirar nuestras políticas, al mismo tiempo puede restarles inspiración y, en última instancia, anular todos los buenos propósitos. Mi opinión es que el camino más productivo siga siendo el configurado por nuestra rabia, pero guiado por nuestra ciencia. Mi esperanza es que a través de la unión entre compasión e intuición empírica, conseguiremos renovar el compromiso para abordar esta amenaza catastrófica para nuestros hijos y para nosotros mismos y conseguiremos el poder necesario para asegurarnos de que la próxima generación de niños nunca conozca las devastaciones.
En nuestro trabajo con los niños debemos siempre acordarnos de escuchar con sus oídos, ver con sus ojos y sentir con sus corazones; solo entonces podremos ser llamados defensores de las mujeres y de los niños de todo el mundo.

Profesora Antonia Novello
Director del Servicio Sanitario Público. Washington, D.C.,
U.S.A.

Dolentium Hominum n. 19