Firmado por: Rorberto Aguirre

La muerte de dos jóvenes por ingestión de drogas de síntesis durante una macrofiesta rave no ha hecho más que llevar dramáticamente hasta el primer plano de la actualidad un modelo de ocio asociado a ciertas drogas, las pastillas y el alcohol; y los bulos, tópicos e hipocresía sobre sus efectos. En este sentido, el texto intenta -a partir de un estudio científico de la sustancia y de sus consecuencias clínicas- hacer frente a la mala información que se ha adueñado de esta droga incorrectamente calificada de "diseño". Entre otras razones, porque los datos científicos existentes en torno al MDMA -éxtasis- no llegan con claridad hasta la población de riesgo, que ha creado sus propios tópicos y verdades, en muchos casos alejados de le realidad.

La cocaína es un alcaloide que se obtiene a partir de las hojas de Erythroxylon coca, planta originaria de Sudamérica. El uso de las hojas de coca data de una fecha tan lejana como el año 5000 a. de C. Restos del año 2500 a. de C. encontrados en cementerios de Perú revelan que las hojas de coca se almacenaban aparentemente para asistir al difunto en su otra vida. La coca desempeñaba un papel importante en la religión del imperio inca y precisamente el término inca para la planta de coca, kuka, es el antecedente de la palabra actual. Antes de la época de los conquistadores españoles, los braceros del norte de los Andes mascaban hojas de coca mientras extraían estaño y plata o mientras labraban los campos. Estos trabajadores masticaban coca para compensar la hipoxia que aparece a elevadas altitudes y para superar la fatiga de trabajar largas horas.
 
En 1859, un científico alemán, Albert Niemann, extrajo el principal alcaloide de las hojas de coca, al cual denominó cocaína. Pronto diversos informes pregonaron los milagros de la cocaína y su capacidad para sobreponerse a la fatiga. En 1884, Freud publicó su famoso artículo "Über Coca", en el cual se ensalzaba a la cocaína como tratamiento de la depresión, el nerviosismo, la adicción a la morfina, el alcoholismo, los trastornos digestivos e incluso el asma.

La euforia que rodeaba la cocaína hacia 1880 pronto se disipó. Diversas evidencias tomaron cuerpo frente a las demandas originales sobre la seguridad de la cocaína. Cientos de informes vieron la luz y ya detallaban la adicción, la conducta psicótica, las convulsiones y los fallecimientos causados por la cocaína. La gente se dio cuenta de que los sentimientos de poder y euforia que inicialmente acompañaban a la cocaína se convertían, con el consumo repetido, en sentimientos de impotencia y profunda depresión.

En 1907, el estado de Nueva York, en un intento de restringir el abuso del libre mercado, colocó la disponibilidad de cocaína directamente bajo control médico. La ley Harrison de 1914 estableció un control estricto sobre la cocaína, y limitó su uso a los medicamentos prescritos y prohibió su inclusión en los productos sin prescripción facultativa.

Formas de consumir cocaína

El consumo de cocaína descendió drásticamente hasta los años setenta. En esta época las drogas llegaron a entrelazarse tanto con los aspectos sociales y políticos, que su consumo se convirtió en una conducta "normal" y aceptable. Además, la literatura médica de los años setenta, despreciando las lecciones que se habían aprendido en los cien años anteriores, contribuyó a que el consumidor habitual percibiera la cocaína como segura y no adictiva. Durante estos años fueron apareciendo nuevas formas de consumo de cocaína como el free-basing (base libre), que permite a los consumidores fumar la droga y absorber dosis muy superiores.

La base libre de cocaína se puede fumar y se obtiene mediante la disolución del clorhidrato de cocaína en una base fuerte. Fumar coca proporciona un "viaje" más rápido e intenso que inhalar polvo de cocaína. Otra nueva forma de consumo de cocaína apareció a mediados de los años ochenta: el crack. Al igual que la base libre, este se obtiene mezclando el clorhidrato de cocaína con bicarbonato sódico o amoniaco que se evapora calentando la solución. El resultado de este proceso, menos peligroso que la obtención de base libre, da como resultado el crack, nombre que se le dio a esta forma de cocaína por el ruido que hacen los cristales de crack cuando se queman para ser fumados en pipas especiales. Al causar en los consumidores una sensación de mayor poder, más seguridad e inteligencia y mayor control, la cocaína que se fuma es rápidamente adictiva, produciendo efectos médicos sólo vistos con anterioridad en grandes consumidores de cocaína por vía intranasal.

Son muchos los nombres con los que se conoce a la cocaína: coca, nieve, pera, perica/o, farlopa, etc. En países anglosajones se la conoce como coke, c, snow, flake, blow y muchos apodos más.

Efectos agudos

Los efectos psicológicos y de comportamiento derivados del consumo, no sólo de cocaína sino también de otras drogas de abuso, van a depender de varios factores: la pureza de la droga (dosis), la vía de administración, la periodicidad de su empleo, la salud genética, personal y mental del usuario, el consumo pasado y presente de otras drogas y el entorno donde se consume la droga.

Como norma, la cocaína pura no está disponible en la calle. En su lugar, la cocaína se adultera normalmente con otras sustancias, como manitol, lactosa, glucosa, cafeína, lidocaína, anfetaminas, quinina o incluso heroína, para añadir sabor y proporcionar efectos estimulantes adicionales sobre el sistema nervioso central. La concentración típica de cocaína en los preparados callejeros varía desde un 10% hasta un 50% en casos excepcionales. Tanto la concentración de cocaína como los adulterantes afectan, por tanto, a la respuesta del usuario a la droga.

Tanto los efectos agudos como el potencial abuso que de esta droga se puede llegar a alcanzar, dependen en alto grado de la vía de administración. La cocaína tiende a ser menos adictiva si la dosis es pequeña, si los picos plasmáticos son bajos, si la acción es larga y si los efectos de abstinencia desagradables están ausentes o son muy moderados. De hecho, el potencial de adicción es menor si se toma cocaína mascando hojas de coca, ya que el paso a través de las membranas biológicas no es muy alto, y la biotransformación hepática impide que el 70-80% de la dosis oral alcance el sistema circulatorio. Tras la administración oral, las concentraciones plasmáticas de cocaína suben lentamente y alcanzan su punto más alto aproximadamente una hora después de la ingestión y siguen una curva semejante los efectos sobre el comportamiento. Por el contrario, el consumo intranasal produce una actuación más rápida de los efectos de la droga, en dos o tres minutos, una duración más corta de la acción, entre treinta y cuarenta y cinco minutos y picos sanguíneos más altos. Por tanto, el potencial de adicción del consumo de cocaína intranasal es mucho más elevado que el consumo oral, por la irrupción más rápida de los efectos farmacológicos.

Más intensidad en menos tiempo

El consumo intravenoso de cocaína se sitúa en una posición más alta que el consumo intranasal en la escala de potencial de adicción. La fase de euforia de la cocaína por vía intravenosa se alcanza entre los treinta y cuarenta y cinco segundos siguientes y dura de diez a veinte minutos. Dados los parámetros que definen el potencial adictivo de las diferentes vías de administración de cocaína, fumarla presenta el potencial adictivo más alto. La cocaína puede fumarse en forma de pasta de coca, como base libre o como crack. Si bien una porción importante de droga se pierde durante el proceso de combustión, el "viaje" resultante es muy intenso. El ascenso es realmente rápido, sólo transcurren de ocho a diez segundos antes de que el consumidor experimente la sensación eufórica, y origina mayores efectos sobre la conducta. Otro hecho que contribuye al potencial adictivo de esta vía de administración (especialmente del crack) es que los efectos sólo duran de cinco a diez minutos. Una vez finalizados, el consumidor de crack se siente ansioso y deprimido. Un cambio tan rápido entre los efectos positivos y negativos hace que los consumidores estén ansiosos de otro "viaje" para restablecer la euforia que sentían hace sólo unos instantes. La tabla que sigue ofrece una lista de los efectos prominentes de una dosis baja a media de cocaína (aproximadamente veinte-treinta mg. por vía intranasal). Estos efectos se aplican a todos los modos de consumir cocaína, pero es más rápido e intenso con la cocaína fumada o intravenosa.
Los efectos agudos son:
-Euforia, rara vez disforia.
-Mayor sentimiento de energía.
-Mayor agudeza mental.
-Mayor conciencia sensorial.
-Menor apetito.
-Mayor ansiedad y desconfianza.
-Menor necesidad de dormir.
-Mayor confianza personal, egocentrismo.
-Síntomas físicos de una descarga simpática general.

La cocaína consumida de forma aguda produce un incremento de actividad generalizado confirmado por encefalogramas que muestran una desincronización de las ondas cerebrales después de la administración de cocaína. Tal desincronización ocurre en la parte del cerebro que se cree involucrada en la regulación del conocimiento consciente, la atención y el sueño. A pesar del sentimiento de excitación, los individuos que consumen cocaína no aumentan ninguna capacidad superior en particular ni poseen una mayor capacidad de aprendizaje. Su sentimiento de omnipotencia es ilusorio y tienden a malinterpretar el aumento de su confianza y la disminución de sus inhibiciones como señales de mayor agudeza mental y física. Los consumidores de cocaína afirman sentirse más despiertos y con mayor energía, Esta reacción produce, a su vez, un gran aumento de la autoconfianza personal, en la propia imagen y en el egocentrismo, lo que puede manifestarse en algunos individuos como megalomanía.
 
Después de un consumo crónico, o siguiendo un deseo compulsivo prolongado, pueden desarrollarse síntomas de depresión, falta de motivación y de sueño, irritabilidad y cuadros psicóticos caracterizados por paranoia, ansiedad, patrón de comportamiento repetitivo, así como vívidas alucinaciones visuales, auditivas y táctiles. También se pueden desarrollar estados de pánico transitorio grave, acompañados de terror a una muerte inminente.

El terrible deseo de repetir los aspectos placenteros de la experiencia que ofrece la cocaína y de contrarrestar los efectos del posterior estado de depresión puede conducir a un consumo crónico y compulsivo de la droga. Es tan fuerte el sentimiento de euforia durante la fase compulsiva de consumo de cocaína, que crea recuerdos al adicto que tienden a perseguir a este provocando una profunda ansiedad a la espera del próximo "viaje". Esta ansiedad, manifestada por un deseo compulsivo de consumo de cocaína, es uno de los mayores impedimentos a la hora de conseguir buenos resultados durante los procesos de des-habituación.

Efectos farmacológicos

La adicción a drogas psicoestimulantes -de las cuales la cocaína y los derivados anfetamínicos son las más importantes- es uno de los mayores problemas de salud pública en los Estados Unidos y Europa. La cocaína comparte con otras drogas de abuso dos propiedades críticas: estimula los centros de recompensa cuando se administra de forma aguda y promueve el uso compulsivo si se administra repetidamente a una dosis y frecuencia adecuadas.

El sistema dopaminérgico mesolímbico, que se extiende desde el área tegmental ventral (ATV) hasta el núcleo accumbens (Nac), ha sido identificado como el sustrato crítico de los efectos reforzadores compartidos por cocaína, anfetamina y el resto de las drogas adictivas. Se cree que las drogas como la cocaína son adictivas porque producen adaptaciones moleculares significativas tanto dentro como fuera del circuito mesolímbico, que alteran la función de las neuronas que regulan el comportamiento motivado y las emociones. El mecanismo por el que la cocaína produce refuerzo se debe a su capacidad de incrementar las concentraciones sinápticas de dopamina en el circuito mesolímbico. La cocaína bloquea el transportador de dopamina, noradrenalina y serotonina, por lo que incrementa igualmente los niveles sinápticos de estos dos neurotransmisores. Si bien parece que estos neurotransmisores pueden contribuir a los efectos reforzadores o adictivos de la cocaína, es el incremento de dopamina el que parece no sólo necesario sino imprescindible.

Los fármacos antidepresivos que bloquean los transportadores de noradrenalina o serotonina -pero no de dopamina- no producen efectos reforzadores ni euforia en modelos animales. Igualmente, los antidepresivos no producen dependencia en humanos incluso durante largos periodos de uso. Además, lesiones de las terminales dopaminérgicas del Nac o el bloqueo farmacológico de receptores dopaminérgicos inhiben la autoadministración en animales. Es igualmente significativo que los ratones que no expresan el transportador de dopamina son insensibles a los efectos estimulantes de la cocaína.

La contribución precisa de los diferentes receptores postsinápticos dopaminérgicos sobre el refuerzo todavía no ha sido dilucidada del todo debido a la falta de herramientas farmacológicas selectivas. Basados en los datos farmacológicos hasta la fecha, tanto la familia de receptores dopaminérgicos tipo D1 como la tipo D2 parecen contribuir a los efectos reforzadores de la cocaína, si bien, hasta la fecha, sólo el receptor D1 ha sido implicado en los efectos plásticos inducidos por la cocaína. Los efectos reforzadores agudos de la cocaína conducen a patrones de consumo que dan como resultado el abuso y la adicción, un estado que se cree es el resultado de cambios plásticos en múltiples circuitos neuronales.

Los tipos de plasticidad que subyacen en la adicción pueden ser divididos conceptualmente en tres grupos: adaptaciones compensatorias en sistemas neuronales que regulan funciones autosómicas, lo que conduce al síndrome de abstinencia; fenómenos plásticos en el circuito neuronal mesolímbico, responsables de los cambios emocionales y motivacionales de la adicción; y por último, alteraciones en el sistema mesolímbico y otros circuitos neuronales que generan procesos de sensibilización y recuerdos emocionales positivos del uso de drogas que pueden predisponer a la recaída del uso de drogas, en este caso cocaína.

En el caso de la cocaína la tolerancia de los efectos reforzadores es marcada, lo que conduce a la administración de altas dosis de droga. El consumo de cocaína sigue un patrón característico que se caracteriza por periodos de gran consumo que se intercalan con otros de abstinencia caracterizados por disforia, anedonia y deseo compulsivo de consumo de cocaína, lo que conduce de nuevo al uso desenfrenado de droga.

Procesos de sensibilización

Los intentos farmacológicos de inhibir la reinstauración del consumo de cocaína después de su retirada han utilizado tanto antagonistas dopaminérgicos, dirigidos a bloquear el refuerzo subsiguiente, como agonistas de los receptores dopaminérgicos, dirigidos bien a suplir los déficit transitorios durante la abstinencia, o bien a disminuir el subsiguiente deseo compulsivo de consumir droga. Los actuales antagonistas de receptores doparmnérgicos no son tratamientos aceptables, ya que exacerban la anedonia y la disforia y porque los antagonistas de los receptores D2 causan graves trastornos motores. Se han utilizado agonistas selectivos D2, como la bromocriptina, para disminuir el craving, sin mucho éxito. Mientras que una serie de adaptaciones celulares producen tolerancia y dependencia y, por lo tanto, tras la retirada de la droga, abstinencia, otras adaptaciones inducidas por cocaína producen sensibilización (incrementos de algunos efectos con el uso repetido de cocaína). En humanos, algunos aspectos de la sensibilización pueden incrementar el deseo de consumir droga incluso si, como resultado de la tolerancia, el disfrute de sus efectos esté disminuido. Otra forma de sensibilización, inducida por cocaína en personas, es la paranoia, que, una vez iniciada, puede aparecer con dosis relativamente pequeñas y tras un periodo largo de abstinencia.

En modelos animales, el proceso de sensibilización se estudia habitualmente observando el incremento en los efectos de la estimulación locomotora o por comportamientos estereotipados producidos por cocaína. El Área Tegmental Ventral parece ser el núcleo implicado en el inicio del proceso de sensibilización; sin embargo, el Nac parece ser el núcleo responsable de su expresión. Entre los cambios en el circuito mesolímbico que llevan a un incremento de los efectos de dopamina y, por tanto, contribuyen a la sensibilización, se incluyen la capacidad de la cocaína de incrementar la concentración extra celular de dopamina en el Nac, disminuyéndose la sensibilidad de los auto receptores dopaminérgicos (receptores presinápticos D2), y la supersensibilidad de los receptores postsinápticos D1.

La sensibilización locomotora que acompaña a la cocaína puede persistir durante más de un mes tras su retirada y se correlaciona con un incremento de la respuesta tras estimulación del receptor D1 en el Nac. Los receptores D1 se expresan en el Nac y el núcleo estriado dorsal predominantemente en neuronas estrionigrales, las cuales son GABAérgicas y también sintetizan los neuropéptidos precursores prodinorfina y preprotaquicinina. Puesto que no se han encontrado cambios en el número o afinidad del receptor D1 tras la administración crónica de cocaína, la respuesta incrementada por estimulación del receptor D1 probablemente refleje cambios en las señales de transducción.

Las compilaciones médicas asociadas al consumo de cocaína son numerosas y graves. Incluyen efectos cardiovasculares, neurológicos, respiratorios, musculares y trastornos psiquiátricos.
Las complicaciones son:
• Cardiovasculares: Infarto de miocardio, arritmia, ruptura aórtica, hipertensión, cardiomiopatía.
• Neurológicas: Apoplejía, hemorragia subaracnoidea, ataques epilépticos, reacciones distónicas, dolor de cabeza.
• Respiratorias: Menor capacidad de difusión, neumomediastino, edema pulmonar.
• Psiquiátricas: Psicosis, depresión, cambios de personalidad, trastornos de ansiedad, alucinaciones.
• Gastrointestinales: Isquemia intestinal, colitis.
• Musculares: rabdomiolisis, infartación muscular.
• Varias: Necrosis hepática aguda, hiperpirexia, trombocitopenia, pérdida del sentido del olfato, perforación del septo nasal, caída de cejas y pestañas, trastornos sexuales, accidentes de tráfico, traumas, muerte repentina, infección por VIH.

MDMA ("éxtasis"). Historia de su consumo

Durante los últimos años, en España se ha producido un considerable aumento en el consumo de las denominadas "drogas de diseño". Este término viene utilizándose desde que Gary Henderson se refiriese en los años sesenta a diferentes tipos de sustancias que comenzaban en Estados Unidos a ser objeto de tráfico ilícito. Se trataba de sustancias sintetizadas en el laboratorio y que guardaban una gran semejanza en su estructura con las drogas ilegales. Así, modificando ligeramente la estructura química de una sustancia, se podían mantener substancialmente sus efectos psicoactivos evitando al mismo tiempo la persecución legal de su tráfico, al ser productos todavía no registrados como drogas. De todas ellas, las más utilizadas son las feniletilaminas, grupo al que pertenecen la anfetamina y la mescalina, si bien la que ha cobrado mayor difusión ha sido la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), popularmente conocida con el nombre de "éxtasis". Por ello, aunque muchos de los aspectos tratados en este ensayo sean semejantes para las diferentes sustancias englobadas dentro del término "drogas de síntesis", sólo me voy a referir a la MDMA.

La MDMA fue sintetizada en 1912 por la compañía alemana E. Merck, aunque su patente no se formalizó hasta el año 1914. Su consumo como droga de abuso empieza en los años sesenta. Entonces su uso estaba vinculado al desarrollo de experiencias místicas, aunque parece que todavía hoy se le sigue dando la finalidad de droga sacramental en ciertos ambientes New Agers. Un segundo patrón de uso sería como coadyuvante en psiquiatría analítica, debido a la supuesta capacidad de la MDMA para producir alteraciones del estado de conciencia, con elevación del tono emocional, sensual, y la empatía.

La mayor expansión de su uso terapéutico se produjo durante la década de los setenta y principios de los ochenta, hasta que en 1985 fue prohibida por la DEA (Drug Enforcement Administration), que incorporó a la MDMA en la lista I de sustancias controladas. En aquel momento existían muy pocos datos sobre los efectos farmacológicos y tóxicos de la MDMA, si bien se conocía su analogia estructural con la 3,4-metilenodioxianfetamina (MDA o "droga del amor"), cuya capacidad para producir una degeneración selectiva de las terminales nerviosas serotorninérgicas en ratas había sido demostrada durante aquel mismo año de 1985.

Nombres y apariencia

En los últimos tiempos, no obstante, ha habido una progresiva difusión del consumo de MDMA en diversos países occidentales. Esta difusión progresiva concluye con la nueva ola de consumo caracterizada por el uso recreativo en grupos de jóvenes, consumo asociado a juergas o fiestas en grandes discotecas en las que predomina la música bakalao. Este último patrón de consumo quizá tenga mucho que ver con el aumento del número de publicaciones aparecidas en bibliografía, que exponen casos graves e incluso muertes asociadas al consumo de éxtasis. No en vano, se conoce desde hace mucho tiempo que el efecto tóxico de la metanfetamina en ratones aumenta considerablemente en condiciones de aglomeración y de alta temperatura ambiental.

El nombre que en principio se propuso fue el de empathy, si bien rápidamente fue abandonado por el que hoy conocemos. Además de este, ha recibido diversos nombres: XTC, Love Drug; MDM, M&M, Essence, Clarity, Venus, Zen y Doctor. En Europa suele denominarse E, mientras que el nombre de Adam o Adán es más frecuente en el ámbito de la psicología clínica. La denominación callejera más popular en España es la de éxtasis, aunque también se la conoce como bicho, pirula o pastilla. Puede presentarse en forma de base libre cuya apariencia física es la de un aceite incoloro, o en forma de polvo de color blanco, con el que se fabrican los comprimidos de diferentes colores, formas y tamaños, dependiendo del laboratorio clandestino que las elabore.

La primera descripción de los efectos farmacológicos producidos por la MDMA en humanos la realizaron Shulgin y Nichols (1978). Comparaba a la MDMA con otras sustancias como la MDA, la marihuana y la psilocibina. Con una dosis de entre setenta y cinco y ciento cincuenta mg. por vía oral, los efectos aparecen aproximadamente a los treinta minutos de la ingesta, y se alcanza el efecto máximo entre los treinta y sesenta minutos siguientes. Los efectos desaparecen gradualmente en las dos horas siguientes, y queda una ligera estimulación simpaticomimética residual que puede durar varias horas más.

Efectos farmacológicos

La MDMA ha alcanzado una gran popularidad y buena reputación entre sus consumidores por su supuesta capacidad de inducir un estado emocional positivo, caracterizado por un aumento de la intimación y la empatía. Otros factores que han contribuido a que esta droga alcance unos altos índices de consumo son el bajo precio de una pastilla (alrededor de seis euros), su accesibilidad y facilidad de consumo. En todas las descripciones por autoinformes y estudios tanto prospectivos como retrospectivos se describe claramente que la MDMA produce una mezcla de efectos positivos y negativos, pero que en general la experiencia resulta agradable, aunque los efectos positivos de la droga disminuyan y los negativos aumenten con dosis repetidas.

Entre los efectos farmacológicos de tipo anfetamínico destacan el aumento de la energía, la euforia, la locuacidad, la disminución del sueño y del apetito. También se presentan signos típicos de sobre estimulación simpática tanto en el área cardiovascular como en la neurológica: sequedad de boca, sudoración, midriasis, nistagmus horizontal, tensión muscular, hiperreflexia y aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Veamos los efectos referidos por más del 50% de encuestados en un informe realizado por un grupo de psiquiatras experimentados en el consumo de la MDMA.

-Percepción de tiempo alterada: 90%
-Capacidad aumentada para interactuar o estar abierto hacia otros: 85%
-Estar menos a la defensiva: 80%
-Disminución del miedo: 65%
-Menor sentimiento de separación o alienación con otros: 60%
-Cambios de la percepción visual: 55%
-Aumento de la conciencia de las emociones: 50%
-Disminución de la agresividad: 50%

Por otra parte, los efectos autorreferidos, tanto positivos como adversos, descritos con mayor frecuencia por consumidores de la MDMA.

Efectos positivos:
-Locuaz
-Tolerante
-Cercano a otros
-Feliz
-Tranquilo
-Aceptante
-Sensual
-Eufórico
-Seguro de sí mismo
Efectos adversos:
-Pérdida de apetito
-Boca seca
-Aumento frecuencia cardíaca
-Tensión mandibular
-Insomnio
-Bruxismo
-Sofocos
-Sudoración
-Poca concentración

Efectos tóxicos sistémicos agudos

Además de las reacciones adversas ya enumeradas, los efectos tóxicos más relevantes relacionados con el consumo de la MDMA, aunque de intensidad variable y dependientes en gran medida de la dosis, son: hipertensión arterial, arritmias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular, coagulación intravascular diseminada, hipertermia, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, cuadros de espasticidad muscular y manifestaciones de hepatotoxicidad. Dosis más elevadas pueden precipitar la muerte por fibrilación ventricular o hemorragias intracraneales.

Trastornos psiquiátricos asociados al consumo de MDMA

La MDMA se ha creado fama de "droga segura" entre sus consumidores, o por lo menos de ser una droga de bajo riesgo para la salud. Pese a ello, cada vez son más los trastornos neuropsiquiátricos comunicados asociados al uso de la MDMA. Entre las manifestaciones descritas con mayor frecuencia destaca la aparición de flashbacks, ansiedad, insomnio, ataques de pánico, psicosis, somnolencia, depresión, irritabilidad, trastornos de la memoria y trastornos del sueño.

La observación de que sólo algunos individuos desarrollan algún tipo de trastorno neuropsiquiátrico tras el consumo de MDMA sugiere que ciertos factores podrían predisponer a sufrir dichos trastornos por algunos individuos más vulnerables. Además, la MDMA se suele consumir junto con otras sustancias psicoactivas, y en muchas ocasiones suele estar adulterada con infinidad de sustancias, o incluso con productos intermedios que han aparecido durante el proceso de síntesis en laboratorios clandestinos con pocas medidas higiénicas o de control. Todo ello ha podido contribuir a que durante los últimos años cada vez sean más frecuentes los casos de trastornos psiquiátricos descritos asociados al consumo de MDMA.

La sintomatología psiquiátrica relacionada con el uso repetido de MDMA:
• Síntomas psicóticos: Delirios de persecución, celos patológicos, alucinaciones auditivas, despersonalización, eco de pensamiento, delirios de grandeza.
• Síntomas afectivos: Depresión, manías, ideación suicida, delirios de culpa, labilidad emocional, irritabilidad.
• Síntomas ansiosos: Obsesiones/compulsiones, ataques de pánico.
• Otros síntomas: Polinopsia, flashbacks.

Efectos neurotóxicos

En animales de experimentación, tanto en roedores como en primates, la administración de MDMA produce un rápido y marcado descenso en los niveles de serotonina (5-HT) y de su principal metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en diferentes regiones cerebrales. El pico de mayor disminución se alcanza a las tres horas de la administración, y los niveles de 5-HT y 5-HIAA se van recuperando hasta aproximadamente las veinticuatro horas. A continuación, el contenido indólico y la actividad del sistema de recaptación de 5-HT disminuyen progresivamente de forma irreversible. La inmediata y profunda depleción de 5-HT inducida por la MDMA es reversible e implica diversas alteraciones en el recambio de este neurotransmisor, ya que estimula, directa o indirectamente, la salida de 5-HT a través de los sistemas de transporte de la membrana plasmática y de la membrana vesicular e inhibe los mecanismos de los enzimas monoarninooxidasa y triptófano hidroxilasa, enzima limitante de la síntesis de 5-HT. Por otro lado, los cambios a largo plazo son consecuencia de la destrucción de los axones o terminales serotoninérgicas. Mediante la técnica de fijación con radioligandos, usando como ligando la [3H]paroxetina, se ha mostrado una disminución de los lugares de recaptación de 5-HT en diversas regiones del cerebro de rata dos semanas después del tratamiento subagudo con MDMA. Ya que la densidad de los lugares de recaptación de 5-HT es muy abundante en las terminales serotoninérgicas, estos resultados podrían interpretarse como un reflejo de la pérdida de las mismas. Esta posibilidad está apoyada por datos inmunocitoquímicos que demuestran la degeneración de los terminales serotoninérgicos tanto en ratas como en primates.
 
Respecto al daño neuronal inducido por la MDMA, las áreas ricas en terminales serotoninérgicas como la corteza cerebral y el hipocampo sufren un mayor déficit de los marcadores serotoninérgicos que otras regiones que contienen bien fibras de paso (hipotálamo) o bien cuerpos neuronales (núcleos del rafe). Además, existen evidencias de que el sistema serotoninérgico de rata es capaz de recuperarse en un plazo de seis meses a un año, mientras que en primates no se da tal recuperación o se produce de forma anómala y solamente en aquellas zonas menos dañadas y más cercanas a los cuerpos neuronales. Se desconoce el porqué de esta diferencia entre especies, si bien podría estar relacionada con la gravedad de las lesiones iniciales, mayores en un mono que en una rata incluso con dosis mucho menores.

Mecanismos de neurotoxicidad

A pesar de que está bien establecido que la MDMA a dosis altas y en administración única o múltiple produce degeneración selectiva de las neuronas serotoninérgicas, los mecanismos de acción subyacentes son desconocidos. Actualmente existen dos hipótesis que intentan explicar, mediante la integración de los estudios publicados en la bibliografía científica, cuál o cuáles son los mecanismos implicados en el proceso neurotóxico. La primera de ellas atribuye a la liberación masiva de dopamina inducida por la MDMA un papel preponderante. Así, se sabe que sustancias que disminuyen la liberación de dopamina inducida por MDMA, como pueden ser la alfa-metil-para-tirosina, la reserpina o los antagonistas 5-HT2, disminuyen la toxicidad serotonérgica producida por la MDMA. Por el contrario, aquellas sustancias que potencian la liberación de dopamina inducida por MDMA, como pueden ser la L-Dopa o los agonistas 5-HT2, incrementan el déficit neuroquímicos inducidos por la droga.

Aparentemente, la gran cantidad de dopamina liberada por la MDMA entraría en la terminal nerviosa serotoninérgica y tras su metabolismo, por acción de la MAO-B, dentro de la terminal serotoninérgica o tras su oxidación daría lugar a la formación de radicales libres, últimos responsables de la degeneración neuronal. Si bien la gran mayoría de los estudios aparecidos en la literatura parecen apoyar dicha hipótesis, esta no explica por qué la MDMA no produce los mismos efectos neurotóxicos cuando se administra intracerebralmente que cuando se administra por vía sistémica. Es por ello por lo que otros autores han sugerido que los efectos neurotóxicos producidos por la MDMA se deben a algún metabolito producido posiblemente tras su biotransformación a nivel hepático, si bien este todavía no ha sido identificado.

Posibles efectos neurotóxicos en humanos

La neurotoxicidad del éxtasis ha sido demostrada en distintas especies animales, incluidos los primates. En el ser humano no se han realizado estudios histopatológicos en este sentido. No obstante, se sabe que la MDMA en los humanos disminuye el recambio de serotonina, como se pone de manifiesto por la disminución de la concentración de 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo de consumidores de esta droga, tras semanas de abstinencia, con respecto a individuos control. También se ha descrito en estos consumidores una disminución de la respuesta de la prolactina a agonistas serotoninérgicos. Estos datos, junto con otros síntomas observados en estos pacientes, como la alteración de la arquitectura del sueño y los trastornos de impulsividad, hacen pensar en una posible lesión de neuronas serotoninérgicas.

Recientes estudios de neuroimagen han confirmado también estos hechos en el humano. En 1998 se describió por primera vez, mediante la utilización de tomografía por emisión de positrones (PET), los efectos tóxicos de la MDMA en neuronas serotoninérgicas cerebrales. En 1999 se confirmaron estos datos mediante tomografía computerizada por emisión de fotón único (SPECT): se observó una disminución significativa de la densidad del transportador de serotonina, sobre todo en el nivel del neocórtex. Estos hallazgos podrían correlacionarse con la elevada comorbilidad psiquiátrica observada a largo plazo en los consumidores crónicos de MDMA.

Por otra parte, ya que la serotonina está estrechamente relacionada con el estado de humor, el control de los impulsos, la ansiedad, el apetito, la termorregulación, así como con ciertos aspectos cognitivos, es posible que las alteraciones de estos fenómenos observados en consumidores de MDMA, sean la expresión de lesiones en algunas regiones serotoninérgicas. No obstante, es posible que la observación de algunas de estas alteraciones en sujetos consumidores de cantidades poco importantes de éxtasis no sea la manifestación de daño cerebral, sino más bien la evidencia de una predisposición a padecer estas enfermedades, mediada por una droga capaz de modificar el funcionamiento cerebral habitual.

Los cuadros observados en casos de sobredosis de MDMA evolucionan habitualmente con alteración de la conciencia, agitación y sobreestimulación simpática: manifestaciones, todas ellas, de toxicidad neurológica. También ha sido descrito que en algunos consumidores crónicos de MDMA los registros electroencefalográficos son similares a los de individuos ancianos y afectados por demencia. Las consecuencias clínicas del daño neurológico pueden manifestarse, a largo plazo, en una serie de secuelas neuropsiquiátricas de tipo conductual, cognitivo y afectivo.

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