Charles O. Agumadu, M.D. / Samina M. Yousufi, M.D. / Irum S. Malik, M.D. / Minh-Chau T. Nguyen, M.D. / Michael A. Jackson, B.S. / Kambiz Soleymani, M.D. / Courtney M. Thrower, M.A. / Michelle J. Peterman, B.S. / Gene W. Walters, Ph.D. / Mariana J. Niemtzoff, M.D. / John J. Bartko, Ph.D. / Teodor T. Postolache, M.D.

Objetivo: Los autores se fijaron como objetivo calcular la incidencia, la frecuencia y el patrón estacional (invierno frente a verano) del trastorno afectivo en estudiantes universitarios afroamericanos. Plantearon la hipótesis de que el trastorno afectivo estacional invernal era más prevalente que el trastorno afectivo estacional estival.
Método: Estudiantes universitarios graduados y pregraduados que se identificaron como afroamericanos residentes en el área metropolitana de Washington D.C. fueron invitados a participar en el estudio. Se utilizó el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire para calcular la puntuación global de estacionalidad y la frecuencia del trastorno afectivo estacional y de su variante subsindrómica. Se comparó la frecuencia del patrón estacional estival frente al invernal utilizando pruebas de distribución de probabilidad multinomiales. Los efectos del sexo y del conocimiento del trastorno se evaluaron con un análisis bidireccional de la variancia.
Resultados: De los 646 estudiantes que fueron invitados a participar, 597 devolvieron el cuestionario y 537 (83,1 %) respondieron a todas las preguntas. El trastorno afectivo estacional invernal mostró una prevalencia significativamente mayor que el trastorno estival. La puntuación global media de estacionalidad fue 8,3 (DE = 5,3). La mayoría de los individuos (80 %) desconocían la existencia del trastorno afectivo estacional.
Conclusiones: Los autores comprobaron que la frecuencia, el alcance y el patrón estacional del estado de ánimo en los estudiantes afroamericanos eran similares a los valores comunicados para la población general de latitudes similares, pero el conocimiento de la existencia del trastorno estacional afectivo, una enfermedad con alternativas terapéuticas eficaces y seguras, fue menor.

Introducción
El conocimiento de los cambios estacionales del estado de ánimo y del comportamiento data de la antigüedad (1). El trastorno afectivo estacional de tipo invernal (2) cursa con depresión en otoño o invierno, con remisión completa o presencia de hipomanía en primavera o verano. El trastorno afectivo invernal se cree que está causado, en los individuos predispuestos por el acortamiento del día y responde favorablemente a la fototerapia (3, 4). El trastorno afectivo estival, por su parte, se caracteriza por una depresión recurrente en verano y la remisión de los síntomas depresivos en otoño e invierno; podría estar causado por la exposición al calor y mejorar con el cambio de temperatura (5, 6).
La influencia del cambio de estación en el estado de ánimo, la energía, el sueño, el apetito, la predilección por algún tipo de alimento y el deseo de relacionarse socialmente se denomina «estacionalidad» (7). Para estudiar este fenómeno en la comunidad, Rosenthal y cols. diseñaron el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (8). Este cuestionario fue utilizado, por primera vez, por Kasper y cols. (7), quienes describieron una modalidad menos grave, pero más frecuente, del trastorno afectivo estacional denominado trastorno afectivo estacional subsindrómico. El Seasonal Pattern Assessment Questionnaire no diagnostica el trastorno afectivo estacional sino que calcula la frecuencia y el patrón (invierno o verano) del trastorno afectivo estacional y del trastorno afectivo estacional subsindrómico. En general, sobreestima el trastorno afectivo estacional si se compara con las evaluaciones realizadas mediante entrevistas diagnósticas clínicas (9). El Seasonal Pattern Assessment Questionnaire también calcula la estacionalidad media a través de la puntuación global de estacionalidad.
Desde el estudio inicial de Kasper y cols. (7) en una zona suburbana de Washington, D.C. (Montgomery County, Md.), el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire se ha utilizado en diversas poblaciones y áreas geográficas, por ejemplo, en Norteamérica (10-16), Europa (17-22) y Asia (23-25). Los estudios de grupos extensos de raza blanca en climas templados constataron una mayor prevalencia del trastorno afectivo estacional invernal con respecto al estival (7, 10, 11, 17, 21). Por el contrario, tres estudios realizados en latitudes similares en Asia (23-25) hallaron que el trastorno afectivo estacional estival era más frecuente que su homólogo invernal.
Diversos estudios han indicado que el origen étnico podría estar relacionado con una protección o predisposición relativa a los cambios estacionales. La población islandesa o lapona, por ejemplo, presenta unos índices más bajos de estacionalidad invernal (17, 26, 27), mientras que los chinos y japoneses presentan una mayor frecuencia relativa de estacionalidad estival (23-25). Aunque los factores genéticos podrían predisponer a los cambios estacionales (28-30), los estudios epidemiológicos de la relación entre el origen étnico y la estacionalidad confirman el papel preponderante de los factores culturales/ambientales con respecto a los factores genéticos (31, 32).
A nuestro saber, ningún estudio publicado hasta la fecha ha analizado el patrón estacional en la población afroamericana, y aunque esta población ha formado parte de otros grupos de estudio, el número de individuos fue reducido. No obstante, en el estudio de Kasper y cols. (7) de la población negra de Montgomery County, Md., no se detectó un patrón de estacionalidad diferente del resto del grupo, aunque el número de individuos fue demasiado reducido para analizarlo por separado.
Planteamos, por lo tanto, la hipótesis de que los individuos afroamericanos, como se había comunicado previamente en la población general de una latitud similar (7), mostrarían un índice superior de trastorno afectivo estacional invernal que estival y que sus puntuaciones de estacionalidad se relacionarían negativamente con la edad y serían superiores en los individuos de sexo femenino y en los individuos que conocían la existencia de dicho trastorno.

Método
Este estudio transversal se llevó a cabo en un grupo de conveniencia de estudiantes universitarios graduados y pregraduados de origen afroamericano procedentes de cuatro universidades de Washington, D.C. El estudio fue aprobado por la junta de revisión del Departamento de Salud Mental del distrito de Columbia. Administramos a cada individuo el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire eligiendo como marco el aula; previamente se había comunicado su alto grado de fiabilidad test-retest en los estudiantes universitarios (16). Se leyó una introducción estándar que explicaba que pretendíamos estudiar el grado de variación estacional del estado de ánimo, del nivel de energía, sueño y apetito y los factores ambientales que podrían relacionarse con la estacionalidad y que se habían efectuado numerosos estudios de características similares en la población general y en otros grupos étnicos pero no en estudiantes afroamericanos. Se indicó a los estudiantes que podían dejar espacios en blanco si no querían o no sabían qué responder, que sus respuestas eran confidenciales y que su participación era voluntaria y no repercutiría en la evaluación de su rendimiento académico. Después de responder a todas las preguntas de los estudiantes se obtuvo, el consentimiento informado por escrito.
Para formar parte del estudio cada individuo debía identificarse como afroamericano y haber residido en la zona de estudio (latitud 35º norte a 45º norte) al menos 3 años. Hubo dos intervalos de recogida de cuestionarios independientes: una en otoño (de octubre a diciembre) y otra, en primavera (de marzo a mayo). Para minimizar la posibilidad de que diferentes puntuaciones del Seasonal Pattern Assessment Questionnaire correspondientes a cuestionarios completados en estaciones diferentes condicionaran los resultados, decidimos dividir a los individuos en dos grupos según su fecha de nacimiento. Se determinó, por azar, que los estudiantes que habían nacido durante la primera quincena de cada mes serían estudiados en primavera, y los restantes, en otoño.
La puntuación global de estacionalidad se calculó de acuerdo con Kasper y cols. (7). Se emplearon los criterios del Seasonal Pattern Assessment Questionnaire utilizados por Magnusson y Stefansson (17) para definir los patrones de verano e invierno del trastorno afectivo estacional y de su variante subsindrómica. Tres componentes configuraron el diagnóstico del trastorno afectivo estacional con el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire: la puntuación global de estacionalidad, la puntuación de «problema» y el mes en el que el individuo refiere sentirse peor. Para el trastorno afectivo estacional invernal un individuo debe satisfacer los siguientes criterios diagnósticos: una puntuación global de estacionalidad de 11 o superior; 2) una puntuación de «problema» con los cambios estaciones de intensidad, como mínimo, moderada (2 y superior), y 3) encontrarse peor en diciembre y/o enero y/o febrero con cualquier otra combinación de meses excepto junio, julio y agosto. En cuanto al diagnóstico de trastorno afectivo estacional estival, un individuo debe sentirse peor en junio y/o julio y/o agosto con cualquier otra combinación de meses excepto diciembre, enero y febrero, aparte de cumplir los criterios 1 y 2 ya mencionados. Para diagnosticar un trastorno afectivo estacional subsindrómico, un individuo debe tener una puntuación general de estacionalidad de 11 o superior con una puntuación de «problema» leve o inferior (0 o 1) o presentar una puntuación global de estacionalidad de 9 o 10 con una puntuación de «problema», como mínimo, leve (1 o superior). Los mismos criterios de las variedades invernal y estival del trastorno afectivo estacional también son válidos para el trastorno afectivo estacional subsindrómico.
Utilizamos dos pruebas de distribución de probabilidad multinomial (33) para comparar la frecuencia invernal frente a estival del trastorno afectivo estacional y del trastorno afectivo estacional total (trastorno afectivo estacional y trastorno afectivo estacional subsindrómico) (7, 11). El nivel de significación estadística se fijó en z > 1,96 (p < 0,05). Se utilizaron las correlaciones simples para la relación entre la edad y la puntuación global de estacionalidad.
También examinamos los efectos del sexo y de «haber oído hablar del trastorno afectivo estacional» («conciencia») utilizando un análisis bidireccional de la variancia (ANOVA), siendo la puntuación global de estacionalidad la variable dependiente. El nivel de significación estadística se fijó en p = 0,05.

Resultados
Características demográficas
De los 646 estudiantes que dieron el consentimiento informado, 597 devolvieron los cuestionarios. El índice de respuesta fue del 92,4 %. De todos ellos, sólo 537 (83,1 %) rellenaron cumplidamente los tres componentes (puntuación global de estacionalidad, gravedad de la disfunción y mes en el que se sentían peor) exigidos para obtener un diagnóstico de trastorno afectivo estacional invernal o estival. La mayoría de los individuos (n = 435, 81,0 %) no cumplió los criterios del Seasonal Pattern Assessment Questionnaire para el trastorno afectivo estacional, sindrómico o subsindrómico. Utilizamos toda la información disponible, incluyendo la información de los individuos con datos incompletos. Para el análisis de la puntuación global de estacionalidad dispusimos, por lo tanto, de las respuestas de 546 individuos (índice de respuesta = 85 %).
De los 597 participantes, 591 (99 %) respondieron a la pregunta relativa al sexo. Un total de 382 (64,6 %) eran mujeres, y 209 (35,4 %), varones. Sólo 581 individuos (97,3 %) respondieron a la pregunta relativa a la edad. El promedio fue de 29,5 años (DE = 10, intervalo = 16-67). La duración media de su residencia en la zona de estudio (latitud 35º norte a 45º norte) fue de 19,3 años (DE = 12,5). La edad y la duración media de residencia no difirieron, significativamente, entre ambos sexos.
De los 559 individuos que respondieron a la pregunta «¿Ha oído hablar alguna vez del trastorno afectivo estacional?», 445 (80 %) respondieron «no» y 114 (20 %) respondieron «sí».

Verificación de la hipótesis
Como previmos, la frecuencia del trastorno afectivo estacional invernal fue significativamente mayor que la del trastorno afectivo estacional estival (5,4 % frente a 0,6 %) (z = 4,63, p < 0,001). La frecuencia del trastorno afectivo estacional invernal total (sindrómico y subsindrómico) fue significativamente mayor que la del trastorno afectivo estacional estival (14,9 % frente a 4,1 %) (z = 5,93, p < 0,001).
La correlación de Pearson entre la edad y la puntuación global de estacionalidad fue 0,03 (n = 546, p < 0,47). En la tabla 1 también se indican las correlaciones para otros subgrupos. Las correlaciones negativas previstas entre la edad y la puntuación global de estacionalidad no se confirmaron.
Para el ANOVA factorial bidireccional, con la puntuación de estacionalidad como variable dependiente y el sexo y la conciencia como factores, la interacción de sexo y conciencia no fue significativa (F = 0,93, gl = 1, 542, p < 0,34), mientras que el sexo sí fue significativo (F = 3,70, gl = 1, 542, p < 0,06). La puntuación global media de estacionalidad fue 8,6 y 7,9 para mujeres y varones, respectivamente, con un escaso tamaño de efecto del sexo (0,14). También resulta instructivo señalar que dado que la puntuación global de estacionalidad no superó diversas pruebas de normalidad estadística y la transformación no pudo reducir el sesgo, se utilizó una prueba no paramétrica para ofrecer un valor p más realista del sexo. El valor p para el sexo de la prueba de Mann-Whitney fue 0,18 (z de Mann-Whitney = 1,34, p < 0,18). El valor p diferencial entre el ANOVA paramétrico (sexo F = 3,70, gl = 1, 542, p < 0,06; tamaño de efecto = 0,14) y el valor p no paramétrico de Mann-Whitney de 0,18 ilustra el efecto que ejerce sobre el valor p la no normalidad y un sesgo para los valores p cercano al nivel clásico de 0,05.
El efecto del ítem «conciencia» fue significativo (F = 8,10, gl = 1, 542, p < 0,005) y los estudiantes que ya conocían el trastorno afectivo estacional (n = 109, puntuación global media de estacionalidad = 9,7) obtuvieron una puntuación global de estacionalidad situada 1,7 puntos por encima (tamaño de efecto = 0,33) de los individuos que desconocían el trastorno (n = 437, puntuación global media de estacionalidad = 8,0). La p no paramétrica del ítem «conciencia» (z de Mann-Whitney = 2,88, p < 0,004) fue 0,004, lo que ilustra la fortaleza de la p paramétrica 0,005 (F = 8,10, gl = 1, 542, p < 0,005).

Para la tabla haz clic aquí

Comentario
Se trata, a nuestro saber, del primer estudio de la variación estacional del estado de ánimo y del comportamiento en la población afroamericana, el estudio con mayor número de individuos de raza negra y el estudio americano más extenso sobre la estacionalidad en estudiantes universitarios realizado hasta la fecha. El trastorno estacional invernal mostró una mayor prevalencia que el trastorno afectivo estacional estival (no obstante, queremos dejar constancia, de nuevo, de que el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire utilizado como indicador de la historia de trastorno afectivo estacional es una prueba epidemiológica más que clínica y no diagnostica el trastorno).
La mayor frecuencia del trastorno afectivo estacional invernal concuerda con los estudios anteriores realizados en poblaciones generales de latitudes comparables (7) y con otros estudios previos de la población general con predominio de individuos de raza blanca (2, 13, 17, 21). Dadas las limitaciones de nuestro estudio recomendamos prudencia a la hora de interpretar los resultados. No comparamos la estacionalidad de los estudiantes afroamericanos con un grupo de control de estudiantes coetáneos, limitación que subsanaremos en un futuro estudio. Tampoco dispusimos de información sobre el nivel socioeconómico de los individuos, un factor de confusión importante del origen étnico. Otras limitaciones son las dudas sobre la validez del Seasonal Pattern Assessment Questionnaire en los estudiantes afroamericanos y el muestreo por conveniencia más que aleatorizado.
Diversos estudios epidemiológicos realizados con el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire en poblaciones predominantemente de raza blanca no examinaron el trastorno afectivo estacional estival (13, 20, 34, 35). Los únicos dos estudios norteamericanos sobre la estacionalidad realizados en estudiantes universitarios tampoco analizaron el patrón estival (15, 16). En cuanto al menor interés por el trastorno afectivo estacional estival frente al invernal, una revisión de los estudios epidemiológicos de la estacionalidad (36) equipara el trastorno afectivo estacional con su subtipo invernal. Morrissey y cols. (37) comunicaron, sin embargo, una mayor prevalencia del patrón estival del trastorno afectivo estacional que del patrón invernal en la población general en una región de clima templado del norte de Australia. Los autores atribuyeron esta mayor frecuencia a una combinación de factores, como la temperatura, la humedad y el desplazamiento del aire, que sobrepasan el valor límite de malestar climatológico. Reviste, por lo tanto, especial interés que en nuestro estudio, al igual que en el de Kasper y cols. (7), se observara una mayor frecuencia de trastorno afectivo estacional invernal que estival en un estudio realizado en un área metropolitana en el que el tiempo es desagradablemente caluroso y húmedo en verano.
Tres estudios basados en el Seasonal Pattern Assessment Questionnaire realizados en Asia –uno con funcionarios japoneses (23) y otros dos estudios recientes de estudiantes chinos (24, 25)– hallaron que el trastorno afectivo estacional estival era más frecuente que su homólogo invernal. Dado que el patrón estival del trastorno afectivo estacional presenta mayor prevalencia en la población asiática, la mayor del mundo (38), y en vista de la preocupación actual sobre el calentamiento del planeta, esperamos un interés creciente por estudiar la predisposición a la depresión relacionada con el calor, incluido el trastorno afectivo estacional estival.
Los intervalos de confianza (IC) del 95 % de la frecuencia del trastorno afectivo estacional del estudio actual (3,39-7,94 para el trastorno afectivo estacional invernal y 0,06-1,76 para el trastorno afectivo estacional estival) fueron similares a los comunicados en un estudio previo realizado en Montgomery County, Md. (2-6 % para el trastorno afectivo estacional invernal y 0-0,2 % para el trastorno afectivo estacional estival).
Se recomienda, sin embargo, máxima prudencia al comparar los resultados de estacionalidad de los estudiantes frente a la población general. Aunque el estudio de la estacionalidad en estudiantes universitarios (15, 16, 24, 25) ofrece ventajas dado que garantiza cierto grado de homogeneidad en su estilo de vida, también presenta algunos inconvenientes. Un posible efecto de confusión del calendario académico podría aumentar, artificialmente, el índice de estacionalidad. El estrés que acompaña a los exámenes finales que se celebran a finales de la primavera también podría enmascarar un patrón invernal de estacionalidad. Desgraciadamente, no se ha realizado hasta la fecha, que sepamos, un estudio de estudiantes universitarios occidentales en nuestras latitudes.
En los estudiantes universitarios de Maine, una latitud claramente mayor, Low y Fleissner (15) constataron unos índices de frecuencia significativamente más altos de trastorno afectivo estacional y de trastorno afectivo estacional total (trastorno afectivo estacional y trastorno afectivo estacional subsindrómico) del 13,2 % y del 32,9 %, respectivamente. Estos índices son más altos que los comunicados con anterioridad en la población general (11). Los autores no indicaron la composición étnica de su grupo de estudio y sólo recabaron información sobre la variante invernal del trastorno. Rohan y Sigmon (16) comunicaron, en otro estudio de Maine, que la frecuencia del trastorno afectivo estacional era inferior, pero que el alcance de la puntuación de estacionalidad global era superior al esperado, basado en individuos adultos no universitarios, residentes en estados situados entre la latitud 45º norte y 50º norte (11). Rohan y Sigmon sostuvieron que incluso después de tener en cuenta el estrés académico, los efectos de la estacionalidad eran potentes. Los estudiantes de raza blanca representaban en su estudio el 90 % de todo el grupo (n = 251), compartiendo los individuos de origen afroamericano, asiático, hispano e indioamericano la categoría de «otros» (10 %). No se comunicó ningún análisis del efecto del origen étnico sobre la puntuación global de estacionalidad o la frecuencia de trastorno afectivo estacional estival.
Nuestros resultados son similares a los de otros estudios anteriores realizados en estudiantes universitarios de Maine (16) y China que no detectaron una correlación negativa entre la puntuación global de estacionalidad y la edad, como comunicaron inicialmente Kasper y cols. (7) y confirmaron otros estudios posteriores (11, 13, 17, 18, 20, 21, 34). Swedo y cols. (14) comunicaron una relación positiva más que negativa entre la edad y la estacionalidad en estudiantes de bachillerato, sugiriendo que la menor edad podría invertir la relación negativa entre la edad y la estacionalidad. No obstante, a nuestro grupo de estudio formado por estudiantes universitarios relativamente mayores y con una distribución relativamente amplia de edades (participó un número importante de estudiantes no habituales) no se puede aplicar el argumento de una distribución de edades demasiado limitada o de una excesiva juventud para que la estacionalidad se manifieste plenamente. Se requieren otros estudios para evaluar la relación entre el sexo y la estacionalidad en la población afroamericana. Nuestros datos indicaron una relación no significativa entre la puntuación más alta de estacionalidad y los individuos de sexo femenino (tabla 1).
El hecho de haber oído hablar anteriormente del trastorno afectivo estacional permitía prever una puntuación de estacionalidad más alta, al igual que en el estudio anterior realizado en Montgomery County (7). Cabría pensar que el hecho de padecer depresión estacional aumenta el conocimiento del trastorno afectivo estacional o, alternativamente, que el conocimiento previo de dicho trastorno hace que los individuos comuniquen más sus problemas estacionales.

Para la tabla haz clic aquí

Conclusiones
La frecuencia, el alcance y el patrón del cambio estacional del estado anímico de los estudiantes afroamericanos residentes en el área metropolitana de Washington, D.C. fueron similares a los comunicados anteriormente para la población general de latitudes similares, pero el conocimiento de la enfermedad fue menor. El menor conocimiento de la depresión estacional reduce la comunicación del trastorno y la probabilidad de que los estudiantes afroamericanos que experimentan cambios estacionales importantes de su estado de ánimo y en su conducta recaben ayuda profesional.

Presentado, en parte, en la 154.ª reunión anual de American Psychiatric Association celebrada los días 5-10 de mayo de 2001 en Nueva Orleans. Recibido el 26 de noviembre de 2001; revisiones recibidas el 8 de mayo de 2002 y el 17 de enero, el 13 de mayo y 15 de octubre de 2003; aceptado el 29 de octubre de 2003. Procedente de D.C. Department of Mental Health, Washington, D.C., y Mood and Anxiety Program, Department of Psychiatry, University of Maryland School of Medicine.
Financiado por Department of Mental Health, District of Columbia, y el programa de formación de médicos residentes de St. Elizabeths Hospital, Washington, D.C. (investigador jefe, Dr. Postolache).
Los autores expresan su agradecimiento a Holly Giesen por su ayuda en la redacción del texto; a los Drs. Thomas Wehr, Andres Magnusson, John Stiller, Ling Han y Zinoviy Gutkovitch por sus comentarios acerca de las versiones anteriores del artículo, y a Joanna Iwanizka y al Dr. Alexandru Profiriu por su ayuda en la recopilación de cuestionarios.

Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:8, Septiembre 2004 76