Cuando se propone permitir la eutanasia, se la plantea como una solución para casos extremos, bajo control riguroso. La experiencia muestra que, si se legaliza, la práctica de la eutanasia tiende a expandirse cada vez más. Es el fenómeno llamado de la "pendiente resbaladiza", que Javier Vega Gutiérrez, profesor de Medicina legal, examina cómo se ha verificado en las tres jurisdicciones del mundo donde se autoriza la eutanasia: Holanda, Oregón (Estados Unidos) y Bélgica, en sendos estudios publicados en "Cuadernos de Bioética" (enero-abril 2007). Resumimos el relativo a Holanda, que el Dr. Vega firma junto con Íñigo Ortega.

Sobre la situación de la práctica eutanásica en Holanda existen fundamentalmente tres informes oficiales acerca de las muertes producidas en 1990, 1995 y 2001. Los resultados más relevantes se exponen en la tabla.

La metodología usada en estos informes para obtener los datos consistió en entrevistas a más de 400 profesionales sanitarios en cada año estudiado, y el análisis de una muestra representativa de 5.200-5.600 certificados de defunción.

Es importante advertir que las únicas cifras objetivamente verificables son las relativas al número total de fallecimientos y al número total de casos de eutanasia notificados. Todas las demás se basan en respuestas anónimas del personal sanitario acerca de los casos en que manifestaron estar involucrados, y se trata por tanto de estimaciones. Un último punto preliminar es que en los informes se adopta una definición reductiva de eutanasia, que en la ley holandesa significa solamente eutanasia voluntaria activa.

Cada vez más

Realizando un breve análisis de la tabla, vemos cómo casi todos los tipos de muertes relacionadas con la eutanasia han ido aumentando de un estudio al siguiente. Adoptando la definición holandesa de eutanasia como "eutanasia voluntaria activa", se produjeron 2.300 casos en 1990, 3.200 en 1995, y 3.700 en 2001.

Si se incluyen todos los casos en que los médicos pretendían explícitamente acortar la vida (tanto por acción como por omisión, con petición o sin petición de los pacientes), el total se eleva notablemente. Añadiendo por tanto los casos de suicidio asistido, los de terminación de la vida sin petición, las muertes por intensificación del tratamiento del dolor y de otros síntomas con propósito explícito de acortar la vida, y los casos de renuncia al tratamiento o retirada del mismo con la misma intención, el total de muertes intencionadas ha ido ascendiendo de unas 15.400 en 1990 a 19.700 en 1995 y 31.600 en 2001.

Sin petición del enfermo

Los casos de "terminación de la vida sin petición" del paciente han permanecido prácticamente invariables en los diferentes informes, en torno a mil. El control social es prácticamente nulo, pues los médicos no los notifican. Para el secretario de la Real Asociación Médica de Holanda, este número es un índice de que la práctica eutanásica está todavía bajo el control de los médicos. Sin embargo, que alrededor de mil enfermos mueran cada año de esta forma es inaceptable también para muchos partidarios de la legalización de la eutanasia (y no se consideran aquí otros tipos de eutanasia sin solicitud del paciente).
También la "eutanasia neonatal" se da sin prácticamente ningún control social, pues los médicos no la declaran. Se han notificado una media de 3 casos anuales entre 1996 y 2001; sin embargo, en 2001, a unos 100 de los 1.088 niños que murieron con menos de un año, los médicos les suministraron fármacos para acelerar la muerte.

En cuanto a la "sedación terminal", el informe pretende combinar la administración de medios para provocar la sedación profunda o coma y la omisión de la hidratación y la nutrición. En 8.400 casos ha sido aplicada la sedación, y en 5.500 de ellos no se ha suministrado ni alimento ni líquidos. En el 46% de los casos de sedación el fin era doble: aliviar los síntomas y acelerar la muerte, mientras que en el 54% acelerar la muerte era el fin principal. Todo esto, aunque la cesación de la vida sea más lenta, es un acto intencional de eutanasia.

Según los informes, el motivo principal por el que se solicita la eutanasia está relacionado con una grave enfermedad física, que sea origen de un "sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejoría", o "para evitar la pérdida de dignidad" y "evitar un sufrimiento ulterior", siendo poco frecuente que se practique la eutanasia a petición a causa de una patología psiquiátrica, o por "estar cansado de vivir".

Eutanasia sin transparencia

En relación con los "cuidados paliativos", el informe señala que la mitad de los médicos encuestados no pueden juzgar su eficacia para prevenir las peticiones de eutanasia, pues no tienen un conocimiento suficiente sobre ellos, y que en Holanda la calidad de la Medicina paliativa deja aún mucho que desear. Sin duda, una oferta insuficiente de cuidados paliativos puede hacer que el paciente perciba prontamente el dolor como insoportable; sin embargo, el síntoma dolor sólo es el motivo de la solicitud en el 29% de los casos.

Con relación a las notificaciones de eutanasia por parte de los médicos, se ha confirmado en los diferentes estudios que sólo una minoría de los médicos rellena el cuestionario, y no en todos los casos en que intervienen. El número anual de notificaciones fue aumentando hasta más de 2.500 en 1998, para después empezar a disminuir y quedarse por debajo de 2.000 desde el año 2002.

El cambio de tendencia coincide con el del procedimiento de notificación, que antes se tramitaba por medio del patólogo comunal y ahora debe hacerse a la "Comisión regional de control sobre la eutanasia". Con el nuevo sistema se pretendía que los médicos comunicaran los casos de eutanasia con mayor regularidad, para hacer más transparente esta práctica; pero no se ha obtenido el fruto esperado. En 2001 los médicos evitaban el control jurídico en la mitad de los casos, y en 2003 se ha revelado que para no tener que notificar los casos de eutanasia, los médicos acudían a la denominada "sedación terminal" con intención de acabar con la vida del paciente.

Descenso en cuatro fases

A la vista de los datos, intentaremos comprobar si en Holanda se ha producido el deslizamiento por la "pendiente resbaladiza" de la eutanasia. Utilizaremos el esquema propuesto por I. Ortega ("La pendiente resbaladiza. ¿Ilusión o realidad", "Annales Theologici" 17 (2003), 107-112), que distingue cuatro fases en el deslizamiento:
A: ley que autoriza la eutanasia o el suicidio asistido si se dan tres requisitos:
1.° plena voluntariedad;
2.° enfermedad terminal;
3.° padecer dolores insoportables.
B: se permite la eutanasia no voluntaria e involuntaria (pacientes en coma, recién nacidos con malformaciones, ancianos dementes o enfermos con perturbaciones mentales).
C: se permite la eutanasia o el suicidio asistido en enfermos incurables no terminales, o que no están en situación irreversible, o con enfermedades de las que se pueden curar.
D: se permite la eutanasia por motivos de sufrimiento psicológico, por pérdida de la autonomía, escasa calidad de vida, sentimiento de ser una carga económica, etc.

Cae la primera barrera

Con respecto a la primera condición exigida por la ley (voluntariedad plena en el enfermo que solicita la eutanasia), al estudiar el caso holandés se aprecia que, tanto tribunales como la Real Sociedad Médica, en casos de pacientes que sufren depresión, demencia u otra enfermedad psíquica, aceptan que se les practique la eutanasia. Aun reconociendo que la capacidad de juicio del enfermo está disminuida, consideran "cruel" aplicar los requisitos legales de forma estricta. Lo mismo ocurre con recién nacidos minusválidos o pacientes en coma, que claramente no pueden expresar su voluntad: para acabar con sus vidas basta que el doctor y/o la familia opinen que el sufrimiento es insoportable y pongan en duda la eficacia de los tratamientos.

Existen pruebas razonables provenientes de diversas investigaciones que denuncian una extensión progresiva de la eutanasia no voluntaria e involuntaria; basta pensar en el Informe Remmelink (1991) o en el Segundo Informe (1996), en el millar de eutanasias causadas sin ninguna petición del paciente.

No es fácil calcular con precisión la extensión de la eutanasia no voluntaria e involuntaria, aunque diferentes estudios coinciden en afirmar que es mayor el número de las muertes "sin petición expresa". Entre las causas se señalan tanto el deseo del médico de acabar con casos de sufrimiento extremo, convencido de que actúa en beneficio del paciente, como el considerar que hay vidas carentes de valor que no merecen la pena ser vividas, por la falta de calidad de vida.

Para cansados de vivir

El segundo requisito, la condición de enfermo terminal, no es exigido por los tribunales desde el caso Chabot, y ni siquiera la Real Sociedad de Médicos la considera importante. Ya durante el debate parlamentario, temiendo un descenso por la pendiente resbaladiza, el senador Egbert Schuurman había predicho el peligro de que "los defensores de la eutanasia irán añadiendo nuevos criterios, por ejemplo 'estar cansado de vivir'". Efectivamente, nada más acabar el debate, el propio ministro de Sanidad Els Borst, en una entrevista, se mostró partidario de la así llamada píldora de suicidio (Drion-pill) para aquellas personas mayores que estuvieran cansadas de vivir.

Otro ejemplo es el del Dr. Sutorias, que facilitó el suicidio de un anciano de 86 años que "estaba cansado de vivir", aunque gozaba de buen estado físico. Un tribunal de primera instancia dictaminó que el médico no había violado las normas sobre la eutanasia, si bien un tribunal de apelación y finalmente la Corte Suprema decidieron que fuera procesado.

Subdesarrollo de los cuidados paliativos

El último requisito ya hemos estudiado cómo se verifica: es indiferente que el dolor sea somático o psíquico, y se aplica la eutanasia a personas que la solicitan por motivos diferentes del sufrimiento.

El subdesarrollo de la Medicina paliativa en Holanda es uno de los efectos previstos en el argumento de la pendiente resbaladiza que se ha cumplido con más claridad. Cuando en 1993 se reglamentó la eutanasia, los cuidados paliativos en Holanda apenas estaban desarrollados; el Gobierno parecía más preocupado por el debate de la eutanasia que por buscar alternativas eficaces. El ministro de Sanidad del siguiente gobierno, en una carta enviada al Parlamento en 1996, reconoció una gran carencia de profesionales de asistencia paliativa, falta de coordinación y descuido de los programas de formación en este sector de la Medicina. Hasta el verano de 1997 no se produce una inversión económica sustancial del Gobierno para mejorar el desarrollo de los cuidados paliativos.

Observadores extranjeros y, cada vez más, también de la propia Holanda, atribuyen este retraso a la eutanasia, que se ha convertido en una opción sustitutiva de estos cuidados, una opción rápida, barata y definitiva del problema del sufrimiento, que ha impedido el desarrollo de alternativas.

En pacientes incapaces

Como señala Ortega, de la evolución de la eutanasia en Holanda se deduce que se ha producido un fuerte descenso por la pendiente resbaladiza a la fase B (ausencia de voluntariedad): se ha permitido la eliminación de pacientes incapaces (con depresión, dementes, enfermos psíquicos, recién nacidos minusválidos o pacientes en coma); no se han desarrollado mecanismos que puedan evitar las presiones (médicas, familiares o sociales), y existe una práctica extendida de eutanasia involuntaria que ha provocado desconfianza y deterioro de la convivencia.

La fase C, que admite varios grados, se ha cumplido en todos ellos: el primero, cuando se ha permitido la eliminación de enfermos incurables pero que no se encontraban todavía en estado terminal; el segundo, con la eutanasia de los que no están en situación irreversible; y el tercero, con la supresión de pacientes con enfermedades que se pueden curar.

En el descenso a la fase D se ha llegado a una "profundidad" considerable: de permitir la eutanasia a personas que padecían dolores intratables se ha pasado a las personas con sufrimientos psíquicos, y de aquí a los que en realidad no experimentaban dolor, sino que tenían otros motivos para acabar con sus vidas.

Pero el argumento de la pendiente resbaladiza no se limita a pronosticar que una vez dado el paso A y aceptada la eutanasia en unos pocos casos límites, se producirán B, C y D. También sostiene que las medidas preventivas que intenten impedir este deslizamiento están destinadas al fracaso y, al cabo de un tiempo, las autoridades no perseguirán a los infractores de la ley o incluso la cambiarán, permitiendo comportamientos menos restrictivos.

En Holanda, esta previsión se ha cumplido: los tribunales han eliminado varios de los límites considerados como "medidas estrictas de seguridad" introducidas por el Gobierno en 1993. El Gobierno no ha conseguido controlar la práctica, pues la mayoría de los médicos no notifican los casos de eutanasia (es irreal pretender que el médico se autodenuncie cuando no ha cumplido con las condiciones establecidas), y es incapaz de verificar que se cumplen el resto de las medidas preventivas. Por su parte, los tribunales, a juzgar por el escaso número de procesos y la cantidad irrisoria de condenas, no parecen demostrar capacidad o interés en perseguir a los infractores de la ley.

Salvaguardas inoperantes

En Holanda el descenso por la pendiente resbaladiza ha sido muy fuerte; las autoridades no han podido controlar la práctica de la eutanasia ni a los trasgresores de la ley; las precauciones establecidas legalmente han desaparecido en parte y la ley ha terminado permitiendo nuevos casos distintos de los iniciales.

También otros autores, como H. Jochemsen y J. Keown ("Voluntary euthanasia under control? Further empirical evidence from the Netherlands", "Journal of Medical Ethics" 25 (1999), 16-21), a la vista de los datos empíricos holandeses, confirman que "el paso A" (permisividad legal de la eutanasia voluntaria bajo ciertos requisitos) ha dado origen en Holanda a un fuerte descenso por la pendiente resbaladiza. Señalan que el informe de 1990 ha manifestado el fracaso de las "salvaguardas estrictas" establecidas en 1984 por los tribunales y la Real Asociación Médica holandesa, y que no se han cumplido las garantías esenciales ofrecidas por los partidarios de la eutanasia voluntaria. Estos autores señalan también que los datos del segundo informe de 1995 confirman de nuevo el descenso por la pendiente resbaladiza, y muestran que la mayoría de los casos de eutanasia, tanto con petición como sin ella, quedan sin informar y sin comprobar.

Los proponentes holandeses de la eutanasia voluntaria aseguraban que su tolerancia, sujeta a "salvaguardas", permitiría a la eutanasia quedar "expuesta a la luz pública" y ser controlada con efectividad. Sin embargo, ante el hecho indiscutible de que la mayoría de las veces no existe siquiera oportunidad de examinar los casos oficialmente, las pretensiones de regulación efectiva son vanas: la eutanasia en Holanda se está deslizando por la pendiente resbaladiza.

Holanda descubre la sedación terminal como alternativa a la eutanasia
Los médicos la prefieren porque no es preciso declararla al Ministerio fiscal

ACEPRENSA043/07
25-04-2007