(eu:buena. tanatus:muerte).
Dr. Javier Gutiérrez Jaramillo.
Presidente Comité Etica Medico Clinica
Fundacion Valle Del Lili.

Introducción

El sufrimiento de enfermedades graves o incurables ha hecho surgir la Eutanasia Activa como un medio para acabar con esos sufrimientos. Se rodea la Eutanasia como un sistema de compasión, lástima y piedad. Se produce la Muerte por Piedad u Homicidio por Compasión, para evitar el dolor. Puede tener el significado de una muerte misericordiosa. Los médicos estamos enfrentados a enfermedades incurables que mortifican orgánica y espiritualmente a nuestros pacientes, y que despiertan nuestra compasión para hacer algo en bien del paciente, y ante el fracaso puede venir a la mente el terminar con la vida del paciente con un procedimiento directo. Como no podemos terminar con el sufrimiento tenemos que terminar con la vida, para solucionar el problema.

Platón hablaba "en cuanto a los que no son sanos corporalmente se les dejará morir".

Los Celtas mantenían la costumbre de matar a sus guerreros heridos.

La Eutanasia se refiere a acabar con la vida de los que padecen enfermedades incurables, con gran dolor y angustia, por el bien de los que mueren para ahorrarles más sufrimientos o angustias.

La Eutanasia activa, directa es un “homicidio por compasión”. Es causar la muerte de otro por piedad. Este acto se hace conciente y deliberadamente. Y para considerarla debe existir ese sentimiento de compasión y piedad. Si no existe esa motivación prácticamente es un homicidio. En este escrito nos referiremos a la Eutanasia Activa Directa, a la que produce la muerte por piedad, debido a la gran confusión de términos.

El suicidio asistido es una forma de eutanasia. El encarnizamiento tecnológico ha dado origen a actitudes eutanásicas, antidistanásicas y ortotanásicas que aclararé más adelante. Se aplican también los términos Eutanasia Activa (provocar la muerte) o Eutanasia Pasiva (dejar de hacer, omisión). Considero que esta última no debe llamarse Eutanasia si no Ortotanasia o Antidistanasia, cuando se rodea de un tratamiento paliativo al máximo y de una actitud de dejar que la naturaleza siga su curso, dejando a un lado la lucha contra la muerte a toda costa.

El respeto a la vida y a la dignidad humana deben ser nuestra guía. La dignidad humana siempre se conserva, no importa las limitaciones que produzcan las enfermedades. El estado comatoso es un ejemplo de ello. Aunque el paciente esté en coma sigue conservando su dignidad.

Distanasia

Retrasar el advenimiento de la muerte con todos los métodos proporcionados o no, aunque no haya esperanza alguna de curación, sin importar las sufrimientos añadidos al moribundo. Es todo lo contrario a la Eutanasia. Solo la muerte se aplaza por unas horas o días. Ese es el Encarnizamiento Terapéutico.

Generalmente se hace con personajes o gente importante. Un Juan Lanas puede morir más tranquilamente, que una persona de la alta sociedad o de la alta dirigencia política. Se lucha hasta el final. Es una obstinación terapéutica. Ejemplos claros de la distanasia fueron el manejo del generalísimo Franco de España, y del Presidente Neves en el Brasil.

Muchas veces ocurre en las Unidades de Cuidado Intensivo, donde hay la Tecnología avanzada y un grupo de médicos. Cada cual trata de hacer más para evitar la muerte. Ha habido un cambio en estas actitudes pero se sigue presentando. La antidistanasia es una actitud contra la distanasia.

Ortotanasia

Es la actuación correcta ante la muerte. Considera el derecho a morir dignamente. Muchas veces es el paciente que pide a su médico la aplicación de la Ortotanasia: "por favor doctor déjeme morir". La ortotanasia está lejos de la Eutanasia y de la Distanasia. Es un término reciente que todavía no ha sido bien acogido, pero no es Eutanasia. Es dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables y terminales, manejándolas con un tratamiento paliativo al máximo para evitar sufrimientos recurriendo a medidas razonables, y dejando de utilizar medios desproporcionados que lo único que harán es prolongar agonías y costos.

Ante una enfermedad incurable podemos dejar morir o hacer morir. Son dos actitudes completamente diferentes. Sin embargo el dejar morir puede o debe ir acompañado también de una actitud compasiva, con un “tratamiento paliativo” al máximo. La frase “no hay nada que hacer” crea en el paciente y sus familiares un sentimiento de desamparo, que los obliga a tomar conductas irreales y llenas de falsas esperanzas al acudir a curanderos o personas inescrupulosas, cuyo afán seria solo la explotación. Esa frase no debemos pronunciarla nunca porque siempre podemos ofrecer algo a nuestros pacientes.

Se considera paciente Terminal aquel que está afectado por una enfermedad incurable e irreversible, y que conforme al juicio clínico producirá la muerte en corto tiempo. Algunos definen ese tiempo en 6 meses, con la dificultad siempre de precisarlo.

La depresión

Es humano que ante la vecindad de la muerte, nos deprimamos. El 60% de los pacientes terminales presentan depresión en esta situación. Y esta depresión puede ser uno de los factores para que el paciente solicite la Eutanasia. La depresión es un síntoma tremendo que hace que el paciente ya no luche por su vida y quiera morirse. Todo lo ve negro, todo lo ve sin esperanzas. Sin embargo no siempre las enfermedades terminales llevan a la depresión. Aquí es más fuerte el espíritu que el cuerpo. Hace muchos años visite la Viga un lugar en donde se recluían pacientes con cáncer terminal. Cuando fui, esperé encontrar un lugar lleno de tristezas y de lágrimas. Y no fue así. Había una paz digna de admiración. Unos jugaban al parqués. Otros conversaban y miraban el atardecer con una paz interior que no vislumbraba ningún sufrimiento. Los problemas de la vida ya no los preocupaban.

La depresión hay que identificarla y tratarla. Muchos pacientes han solicitado en su estado depresivo que se les aplique la Eutanasia, y al salir de su estado depresivo se arrepienten de haberlo hecho. Recuerdo una interconsulta que se nos pasó al Comité de Ética Médica de la Fundación porque un colega hospitalizado con Cáncer de Pulmón terminal, estaba solicitando a sus médicos tratantes que se le aplicara la Eutanasia Activa Directa. Se quería conocer la opinión del Comité sobre esta solicitud. Fui a responder la interconsulta y me encontré que el paciente había sido profesor y paciente mío. Tuvimos una larga conversación en donde mi papel principal fue oír que expresara todos sus sentimientos. Muchas veces nuestros consejos sobran, y lo único que se necesita es tiempo para poder escuchar. Las visitas cortas de sus médicos tratantes, no habían permitido que afloraran todos los sentimientos de duda o de esperanza. “Visita de médico” implica andar a las carreras. No tenemos tiempo para escuchar, porque tenemos prisa en ordenar los gases arteriales, los electrolitos. No tengo tiempo para escuchar el alma que sufre. Debemos sentarnos y oír con paciencia que afloren todos esos sentimientos ambivalentes. Creo que en muchos de estos casos se alivia la tensión al poder el paciente expresar todo lo que siente ante la vecindad de la muerte. Tenemos un temor profundo de hablar sobre la muerte con nuestros pacientes, cuando no debe ser así. Nos da el temor con la conversación de hacerlos llorar, cuando el llanto puede ser el alivio del alma.

Posiblemente el mayor tiempo de nuestra intervención debe ser dedicado a oírlos, a comprenderlos, a no ser jueces de sus actos. Conversamos más de dos horas. No hubo necesidad de hacer muchas preguntas, porque salieron a flote unos sentimientos represados, que aún ante sus familiares no había tenido el valor de manifestarlos. El monólogo compartido no exteriorizó en ningún momento la petición de la Eutanasia o acciones parecidas. El supo en nuestra conversación que yo era el Presidente del Comité de Etica Médica de la Fundación, en ningún momento planteamos dilemas éticos. Iterativamente repetía el mensaje de que no quería sufrir. Que quería que se le quitaran todos los tubos y sondas que tenía puestos, que no le pusieran más líquidos. Esa bomba de infusión al lado de su brazo lo mortificaba tremendamente, y le aceleraba su corazón cuando la bomba pitaba por obstrucción al flujo. Quería calmantes, sedación. Quería irse a morir a su casa, con los suyos con el ambiente de su pieza y lo que lo había rodeado por mucho tiempo. Se sentía incómodo en esa pieza de la Clínica en la que antes no había estado. Las fotos de sus seres queridos colgados en la pared de la pieza de su casa le hacían falta. El que no le dejaran ver a sus nietos, porque la Clínica no permitía ingresos de niños, lo mortificaba tremendamente.

Y la eutanasia que había solicitado en que estaba?. "Ayer me sentía muy triste y por eso solicité que terminaran con mi vida. Hoy pienso distinto. No deseo la muerte si no que no me dejen sufrir. No quiero más exámenes. No quiero oír más de los gases arteriales ni de los electrolitos. No quiero que me chucen más. Quiero irme a morir a mi casa. Quiero calmantes. Quiero sedación. Quiero Oxígeno. No quiero más quimioterapia ni radioterapia"

En fin solicitaba el “manejo paliativo” en una enfermedad incurable y terminal.

Se recomendó que se respetara la autonomía del paciente, y se le dio salida con manejo en la casa a base de Morfina y oxígeno. La familia tuvo un soporte de orientación y de apoyo, para los problemas que se fueran presentando. Murió en su casa rodeado de los suyos y en un ambiente mucho mejor y menos frío que el de una Unidad de Cuidos Intensivos.

Este no es un sitio ideal para mejorar el proceso de morir. En las Unidades de Cuidado Intensivo prima la actitud de luchar contra la muerte. Si la presión está baja hay que utilizar inotrópicos, hay que tener gases arteriales frecuentes, imposible suspender los antibióticos, gran conflicto para la retirada de un respirador. Las Unidades de Cuidado Intensivo no son los sitios apropiados para aplicar la Ortotanasia. Cuando ésta se decide de común acuerdo con paciente y familiares, hay que retirar al paciente a pisos o al hogar o a un Hospicio para mejorar la calidad del proceso de morir.

Un Profesor de la Universidad sufrió de una anemia aplástica con numerosas transfusiones y hospitalizaciones por infecciones repetitivas. Se pensó en un transplante de medula, y no cumplió los requisitos para él. Finalmente hizo un absceso rectal con un hemograma con una marcada leucopenia, neutropenia y anemia. Los cirujanos decidieron no operar por el riesgo que implicaba. Ordenaron transfusiones y antibióticos que el paciente rechazó. La familia presionó a que los recibiera, y él se obstinó en su rechazo. Se pasó interconsulta al Psiquiatra quien conceptuó que el paciente estaba deprimido y en esta situación la decisión no debía ser tenida en cuenta. Se pidió interconsulta al Comité de Etica Médica. Hubo una larga conversación en la cual participaron el paciente, la esposa, la hija única y el Presidente del Comité de Etica. Fué una conversación franca y que golpeaba el alma de sus actores."Doctor me han tildado de que yo estoy deprimido y que por lo tanto no puedo tomar decisiones que afecten mi vida. Es posible que esté deprimido, pero también soy realista de mi problema que no tiene solución”. “Hemos sufrido mucho con mi enfermedad. Yo, mi esposa, mi hija tenemos que recurrir al Hospital para transfusiones e infecciones recurrentes, teniéndome que Hospitalizar cada mes. Por eso he decidido terminar la lucha, para evitar todos los sufrimientos míos y de mi familia”. Ellos se oponen a esto. Quieren que me dejen de transfundir y seguir el calvario". Hubo lágrimas y un taco en la garganta de todos. Se sentía dolor del alma. Los familiares suplicaron que no cediera en la lucha. El persistió en su decisión.

Aunque pudiera haber de base en cuadro depresivo, él tenía razón en esa toma de decisiones. La familia esperaba apoyo en que se continuara con las transfusiones. El Presidente del Comité de Etica, respetó la autonomía del paciente y aconsejó a la familia a que hiciera lo mismo. Se suspendió la orden de transfusiones y de antibióticos. Se ordenaron calmantes y el paciente falleció a los pocos días en la Clínica con soporte espiritual y religioso. Es posible que aquí se pueda emplear el término de Eutanasia pasiva. Yo preferiría el de Ortotanasia, porque al paciente se lo rodeó del manejo paliativo de sus dolores, sin abandonárselo a su suerte, calmando dolores del alma y del cuerpo.

En ninguno de estos dos casos anecdóticos se aplicó la Eutanasia Activa Directa. Aquí se aplicó la Ortotanasia, tema del cual me ocuparé más tarde con un manejo paliativo y respetando la “autonomía del paciente”. Muchas veces detrás de la frase "me quiero morir" está el sentimiento de "no quiero sufrir ni hacer sufrir".

Autonomía

La autonomía es uno de los cuatro principios de la ética médica:
·  Beneficencia
·  Maleficencia
·  Autonomía
·  Justicia.
La dignidad humana es anterior a la autonomía.

Rodean a la autonomía estos aspectos:

Capacidad de decidir con las habilidades mentales necesarias para decidir sobre preferencias, deseos y aspiraciones ante las distintas alternativas que se le ofrecen. El médico en su expertismo, aconseja, orienta. El paciente dentro de su autonomía acepta o rechaza las conductas recomendadas.

Debe haber ausencia de manipulaciones y coacciones indebidas.

No hay autonomía absoluta. Si no pregúnteselo si usted es casado. Su autonomía está limitada por otras autonomías. No estamos solos en el mundo. Nos rodean seres queridos que también buscan nuestro bien. Debemos respetar y considerar siempre la autonomía del paciente mientras ésta no afecte nuestra conciencia o la autonomía de los demás.

La autonomía del paciente limita con la autonomía del acto médico que debe buscar siempre el bien del paciente. El paciente dentro de su autonomía puede solicitar se le aplique la Eutanasia, pero yo dentro de mi autonomía guiada por mi conciencia defino si lo hago o no. Los Testigos de Jehová se oponen a las transfusiones y lo obligan a Usted a evitarlas. Si en su conciencia cree que deben hacerse y no se lo permiten, retírese del manejo de ese caso. Usted también tiene parte de esa autonomía en sus decisiones.

Hay dinamismo en la toma de decisiones frente a la autonomía. Hoy un paciente puede preferir o negar un procedimiento, y mañana cambiar de opinión, como pueden ser dinámicas nuestras conductas médicas ante nuevos hechos.

Los Testamentos Vitales pueden ser utilizados como ayuda en situaciones de dilemas éticos, de hacer o no hacer cuando el paciente está en estado de coma o no puede dar sus opiniones. El preguntar si en situaciones anteriores a su estado de coma había manifestado sus preferencias de manejo, pueden ser una guía para tomar decisiones. En varios Estados de los Estados Unidos es válido desde el punto de vista legal los Testamentos Vitales. Y aunque no puedan ser legales, pueden ser orientación ante dilemas éticos de continuar con una conducta que haga sufrir al paciente, sin resultados efectivos.
La autonomía hay que individualizarla en cada paciente. Unos desearán luchar hasta el final contra la muerte en una actitud distanásica. Otros aceptarán más fácilmente la muerte, y permitirán un tratamiento paliativo más efectivo dejando de hacer medidas que lo único que ofrecen es prolongar sufrimientos y agonía.

La familia

La autonomía de los pacientes se puede ver vulnerada por sus mismos familiares, quienes piden conductas con las cuales el mismo paciente no está de acuerdo. El paternalismo exagerado hace tomar conductas que riñen con la misma lógica. Cuando tratamos padres de colegas vemos con frecuencia ese paternalismo exagerado y egoísta, que puede empezar por negar el derecho a la verdad, o a hacer medidas terapéuticas irracionales. El paciente por mayor edad que tenga y mientras sus facultades mentales estén íntegras, conserva se derecho de autonomía para aceptar a rechazar procedimientos o tratamientos. Los familiares ni nadie puede negar, ni vulnerar ese derecho. La vejez no hace perder el derecho a la autonomía, antes más lo afianza.

Cuando hay un paciente terminal, son los mismos familiares que dificultan y hacen más doloroso el proceso de morir. En cambio puede haber otros que acepten la realidad, y faciliten el manejo de estas situaciones difíciles. El temor a la pérdida del ser querido, crea sentimientos de angustias y ambivalencias. Hay que dejar aflorar esos sentimientos.

Muchas veces hay amores egoístas o con grandes sentimientos de culpa, que solo piensan en ellos mismos, no importan los sufrimientos de ese ser querido. El primer obstáculo que ponen es que el paciente sepa la verdad de lo que tiene. Presionan a que se cree la atmósfera de la Conspiración del Silencio. "Doctor no le vaya a decir a mi padre que tiene cáncer". El paciente también sospecha el diagnóstico y no quiere que sus familiares lo sepan. Hay que romper esa atmósfera de la Conspiración del Silencio. Esto hace más difícil el proceso de morir.

Nuestra atención debe estar centrada prinicipalmente en el paciente, y posteriormente en los familiares. Hacen excepción a esta norma los estados comatosos en donde no se puede contar con el paciente y se recurre a los familiares más allegados.
Cuantas veces un hijo calavera que ha estado alejado de sus padres y nunca se ha preocupado por ellos llega con unos sentimientos de culpa, a sentir el fin de uno de sus seres queridos, y quiere hacer por él lo que nunca ha hecho, exigiendo conductas irracionales, o buscando un chivo expiatorio de sus remordimientos, descargando toda su agresividad sobre el médico tratante. Hay que ser concientes de estas situaciones conflictivas para manejarlas con tacto y prudencia.

El familiar que ha vivido todo el proceso de la enfermedad, posiblemente es el más conciente de la lucha que se ha hecho y con él se podrán tomar decisiones difíciles de aceptar, por otros que no han vivido el proceso.

Puede haber dos situaciones extremas en los familiares: La primera es que se luche hasta lo último no importa los costos económicos y de sufrimiento del paciente (Distanasia), la segunda la que solicita el aplicar la Eutanasia Activa Directa. La intermedia es la de aplicar la Ortotanasia en base a un tratamiento paliativo efectivo y dejando de hacer medidas que lindan con la futilidad y el encarnizamiento tecnológico. Muchas veces los familiares dejan por fuera la decisión del paciente, cuando esta debe ser tenida en cuenta en toda conducta a seguir. Es lo que yo llamo el exceso de un Paternalismo exagerado y mal entendido. Repito la edad del paciente no anula el principio de autonomía.

En mi experiencia y en nuestra Institución es supremamente raro que se solicite la Eutanasia activa directa. Es mucho más frecuente el que se solicite el continuar en la lucha. En más de 40 años de ejercicio profesional no he tenido personalmente ningún caso en el que los familiares soliciten la Eutanasia Activa Directa, a excepción del caso que conté del colega con su Cáncer pulmonar.
Aquí nuestro consejo médico es fundamental, cuando veamos que ya no se puede hacer un tratamiento efectivo, recomendando el manejo paliativo de todas las dolencias del paciente, considerando no solo las del cuerpo sino también las espirituales, las del alma. La ayuda espiritual forma parte de la Ortotanasia, porque da paz espiritual al alma.

En el proceso de morir debe haber una comunicación continua con paciente y familiares evitando las carreras como de visita de médico. Tener paciencia para oir. Tener paciencia para comprender. Tener paciencia para perdonar, porque podemos palpar el sentimiento de ingratitud de lo que se está haciendo ante una atmósfera llena de tensión y angustia de familiares que empiezan a vivir un duelo anticipado. Evitar los términos científicos muchas veces incomprensibles en nuestra jerga médica. Las frases humanas de amor compasión y solidaridad deben acompañar nuestras acciones en estas etapas terminales.

La muerte:

“La muerte es algo que le ocurre a los demás”
“La muerte es cuestión de tiempo” (JGJ)
“Todo llega y todo pasa”
“El espíritu transciende al tiempo y a la materia”
“La muerte es lo más natural de la vida”
“Para todo hay remedio menos para la muerte”
“Nacer, Vivir y morir”
“La muerte es ineludible y es inherente a nuestra naturaleza humana”
“Todo quedará en el olvido”
“Se desintegrará nuestro cuerpo, y el alma adonde irá?”
“La muerte es un misterio absoluto”
“La muerte nos enseña que a largo plazo nada nos pertenece”.
“Todos partiremos cuando nos llegue nuestra hora”
“Debemos hacer de la muerte un amigo de toda la vida”
“No hay mal que dure cien años, ni cuerpo que lo resista”
“Aquel que tú lloras por muerto no ha hecho más que precederte” (Séneca).
“Todos tenemos una raya final” (JGJ)
“La vida es bella pero efímera” (JGJ)

Nuestra expectativa de vida ha aumentado, para al final de cuentas morir de enfermedades degenerativas, de obstrucciones arteriales, de alteración de nuestras neuronas cerebrales, de cáncer o de quién sabe que otras enfermedades. Sin embargo en nuestra Colombia querida, tienen más chance de morir prematuramente los jóvenes que los viejos, y estos tendrán más el dolor del alma por ver partir primero a sus hijos cuando esperaban lo contrario.

Gloria H. editorialista del País hablaba de que debemos pensar con frecuencia en la muerte porque para allá vamos todos; ese es el Norte y al pensarla nos puede dar calidad de vida. La conciencia de la muerte puede darnos sentimientos profundos de libertad, libertad del apego a nosotros mismos, a los demás, a todas las riquezas materiales. Cuando aceptemos la muerte podemos apreciar mejor la vida.

No estamos preparados para lo más seguro que tenemos. Desde niños se nos oculta la muerte. Se dicen mentiras piadosas cuando un ser querido se muere para que el niño no sufra. Nosotros mismos médicos, que nos enfrentamos a diario a ella, nos resistimos a hablar sobre la muerte con nuestros pacientes que están próximos a partir. Y nadie quiere mencionarla, aunque la estemos viendo muy de cerca. Si decidimos decirle al paciente que deje arregladas firmas, documentos tenemos temor a hacerlo porque podemos mortificarlo. Cuántos líos judiciales podemos evitar si obramos con franqueza.

Hay culturas que celebran la muerte con jolgorio, y no con lágrimas. Los que han estado muy cerca a la muerte, les he preguntado que fue lo más triste que sintieron, y la mayoría respondieron que fue el dejar a sus seres queridos. Si pensamos con frecuencia en la muerte, posiblemente nos volveremos menos materialistas y más espirituales dando una paz interior del alma.

La muerte es de un solo instante, pero el proceso de morir puede ser largo y difícil. Muchos desean morir de un infarto fulminante. Y cuando así ocurre consolamos a los familiares diciéndoles que fue una muerte dichosa porque no sufrió.

Muchos médicos se frustran ante la muerte, y no debe ser así. No es un fracaso de nuestro actuar médico, es la ley Natural de la vida.
Todos aspiramos a una muerte digna, de respeto a nuestra naturaleza humana evitando ponernos en situaciones que inspiren lástima y compasión. Ese trato digno es inherente a todo ser humano, no importa su condición social, económica, racial, política o de culto.

Siento que mi fin se acerca. Ya no tengo las mismas fuerzas de antes. Mi memoria se está alterando. Se me están olvidando los nombres de mis seres queridos. No me acuerdo donde dejé mis gafas. Pero también para que buscarlas si casi ni veo, a pesar de haberme operado con éxito mis cataratas. Consulto con más frecuencia el vademécum, porque se me olvidan el nombre de las drogas y sus dosis. Así le pasó a mi padre y ya murió. Y murieron mis tartarabuelos, mis bisabuelos, mis abuelos, mis tíos. Y ahora me toca a mí.

Me tienen que repetir varias veces las mismas preguntas porque mi audición se ha disminuido considerablemente. El equipo de sonido y el televisor le tengo que subir el volumen a un nivel que mortifica a los demás. Miro para atrás y veo que la vida ha sido un sueño y los sueños sueños son. Al subir una loma me fatigo y tengo que hacerlo por tramos. Debe ser el miocardio débil debido a mi hipertensión. Yo hipertenso? Nunca lo hubiera creído. Me despierto más temprano de lo que quisiera. Dicen que con los años dormimos cada vez menos. Me aparecen lunares donde nunca imaginé fueran a aparecer. Y los vellos de mis conductos auditivos aumentan y crecen. Jugando con mi nieto mi rodilla se fregó, al lesionarme un ligamento. Antes comía con un apetito devorador y sin que nada me pasara. Ahora trato de evitar las invitaciones a comer, porque las noches son tremendas con pesadillas y agrieras incontrolables.

Ya tengo que tomar varias medicinas, con el problema de la memoria para recordarme de ellas. Y ahora el chorro urinario está muy débil y me han encontrado un cáncer de próstata con invasión a huesos. Me someto a varios tratamientos infructuosos por solo dar tranquilidad a mi familia pero con gran escepticismo de sus resultados. Hago la complicación de una trombosis femoral, por la que recibo anticoagulación presentando una hematuria severa. Tenía que ser médico para tener tantas complicaciones. Los dolores empiezan a invadirme. Cualquier movimiento que hago me produce una picada fuerte en región lumbar que me deja sin respiración y paralizado.

Vienen los analgésicos, primero los sencillos y luego los más fuertes. Pienso en que la morfina vendrá pronto y así sucede. Llegó su uso y fue bienvenida. Se nos olvida formularla oportunamente a nuestros pacientes. Y yo ahora soy uno de ellos. Pensé en la adicción, pero que importaba si me calmaba los dolores. La depresión confunde mi alma, y vienen los antidepresivos. Quiero dormir y recurro a los sedantes. Y así van pasando los días sin esperanza de curación, y con progreso de la enfermedad cada día más.

A las pocas semanas hago una fiebre alta con escalofríos fuertes que hacían mover mi cama. Se me diagnostica una septicemia y me recomiendan hospitalización. Tengo la presión 60/40. La Unidad de Cuidado Intensivo es imperiosa. Me niego a dejarme hospitalizar, a pesar de los llantos de mi familia. Acepto manejo en casa con antibióticos y calmantes. Pido ayuda espiritual. Y así entré a ese futuro incierto que deja la muerte, sin poderles contar que más pasó.”

Eutanasia:

Argumentos a su favor:
·  Derecho a una muerte digna.
·  Autonomía del paciente para decidir sobre su vida.
·  Sacarla de la clandestinidad.
·  Son vidas que propiamente no se pueden llamar humanas.
·  Solidaridad Social: Duras cargas para la familia y la sociedad.
No podemos disponer de la vida de nadie, aunque así nos lo solicite el paciente para acabar con sus sufrimientos. Nadie se dio la vida así mismo ni la produjo en su totalidad para otros. El Juramento Hipocrático nos enseñó a respetar la vida “no dar una droga mortal a nadie, si me lo solicitaren, ni sugerir este efecto”. Esta parte del Juramento está completamente opuesto a la Eutanasia. La Eutanasia va también contra uno de los puntos de nuestra Constitución en el cual se expresa que “la vida es inviolable”. La mayoría de las Constituciones de los Países consagran el Derecho a la Vida. Este derecho es el primero y fundamental de todos los derechos. La vida humana es un ser superior y un derecho inalienable e indisponible, es decir que no puede estar al albur de la decisión de otros, ni la de uno mismo. La Eutanasia es una forma de homicidio, pues implica que un hombre da muerte a otro consciente y deliberadamente, por más altruismo y piedad con que se haga.

En Holanda es el País en que más se aplica la Eutanasia. A pesar de esto el tratamiento paliativo en este País es preferido a la Eutanasia y al suicidio asistido. Con estas medidas podemos agregar calidad de vida en sus últimos días aunque no podamos retardar su muerte. La aplicación de la Eutanasia en Holanda está legalmente aprobada pero se aplica en un pequeño porcentaje de los pacientes 1,8% con la participación del médico. Ha subido solamente en 2%.

En el estado de Oregon en Estados Unidos es el único estado en donde es legal el suicidio asistido, y solamente se aplica en el 0,3 % de los casos por año. Curiosamente en este estado, es donde se aplica con excelencia el Tratamiento Paliativo. Este es un ejemplo de que no todo lo legal es ético. Los médicos tienen el apoyo legal para poder hacer el suicidio asistido y no lo hacen. Su conciencia no se lo permite.

Siempre he sido un defensor que la base de la Excelencia, es la responsabilidad individual. Una orientación buena hacia la ética es la del compromiso individual con los principios éticos y los derechos del paciente no importa los riesgos que se corran.

“Doctor quíteme este dolor aunque me muera” dice el paciente en su sufrimiento. Esta frase podría interpretarse en varios sentidos. Lo principal es que se le quite el dolor. Implícitamente autoriza una medida que pueda calmar su dolor, pero a la vez pueda poner en peligro su vida (Doble Efecto). O también podría interpretarse erróneamente como permiso a la Eutanasia Directa.

La Eutanasia que es producir la muerte por piedad, buscando acabar con el sufrimiento, acaba con él, pero también acaba con la vida.”La medicina debe luchar contra el sufrimiento, por causa de la persona y no debe irse en contra de la persona, por causa de su sufrimiento.”

El punto importante sería acabar con el sufrimiento y no acabar con la vida. Es posible que el desconocimiento de la Medicina Paliativa haga considerar la posibilidad de la Eutanasia porque no se está tratando efectivamente el sufrimiento.

El dar libertad a la Eutanasia puede traer un abuso de ella, y aplicarse equivocadamente en pacientes que se consideraron terminales y que no fueron así. Las anécdotas abundan de pacientes desahuciados por un Diagnóstico erróneo que vivieron muchos años después con buena calidad de vida. Un paciente fue desahuciado por su médico por una insuficiciencia renal. No pasaría de esa Navidad, y por muchos años el médico recibió de ese paciente numerosas tarjetas de feliz navidad, y feliz año.

También propiciaría el liberarnos de pacientes que son un estorbo para sus familiares. Aún más podría volverse un negocio para médicos inescrupulosos en su aplicación sin cumplir ciertos requisitos. Aquí el médico se puede volver cómplice de actos indebidos y criminales.

La Corte Constitucional nuestra despenalizó la Eutanasia el 15 de Mayo de 1997 ante una demanda del Artículo 326 del Código Penal. Antes se consideraba un homicidio culposo con años de cárcel. Ahora no. Todavía no se ha reglamentado su aplicación en Colombia. Es el único país de Latinoamérica que ha despenalizado la Eutanasia.

Tampoco podemos los médicos definir con claridad cuando va a ocurrir el deceso del paciente. Cuántas veces nos hemos equivocado en precisar ese tiempo. Aquellos médicos que le dicen a su paciente en una enfermedad coronaria, que no pasa de seis meses se están aventurando a quedar mal en sus pronósticos, y crean en el paciente y sus familiares una desconfianza tremenda y angustias inmerecidas en el tratamiento.

El concepto de una muerte digna, no es terminar con la vida. El derecho a morir dignamente no se refiere a la Eutanasia. Ese derecho salió del llamado Encarnizamiento Tecnológico, en donde los médicos luchan desaforadamente por sostener la vida sin importar sufrimientos ni costos. Se busca con el derecho a morir dignamente, evitar sufrimientos sin prolongar infructuosamente la vida.

Como dije al comienzo no es lo mismo hacer morir que dejar morir. El hacer morir se refiere a la Eutanasia, el dejar morir a la Ortotanasia en casos terminales, rodeado de un Tratamiento Paliativo al máximo, suspendiendo tratamientos y procedimientos que no van a traer ningún beneficio para la salud del paciente. Esto no se considera Eutanasia.

A pesar de que la Eutanasia ha sido despenalizada, creo que en nuestro País no se aplica. Muchos de nuestros Colegas confunden estos dos términos, y el que más hacen en la práctica es la Ortotanasia. Cuando retiran un tratamiento, o dejan de hacer un procedimiento en un paciente terminal porque linda con el Concepto de Futilidad, no se está haciendo la Eutanasia sino la Ortotanasia. Cuando el fin principal que Usted busca al retirar un Respirador, es producir la muerte, estamos posiblemente haciendo la Eutanasia. Si Usted retira el Respirador porque considera que no está siendo nada efectivo no está aplicando la Eutanasia. Si el fin de mantenerlo vivo, es para un posible transplante de órganos, autorizado por el paciente el fin es bueno y debe hacerse. El retirar el respirador en un caso de muerte cerebral es un deber ético y legal, porque es un caso de futilidad absoluta. Es conveniente que ante situaciones que crean un dilema Etico de hacer, no hacer o dejar de hacer se recurra a Consultar al Comité de Etica Médica.

Cuando aplican un opiáceo para calmar el dolor y este opiáceo produjo un efecto indeseado y por ende la muerte, no se está aplicando la Eutanasia porque se usó el principio Etico del Doble Efecto. Se hizo para acabar el dolor y no para terminar con la vida del paciente. Casi toda droga que utilizamos en nuestra profesión tiene doble efecto, y cuando la formulamos nuestra conciencia está tranquila porque lo hacemos en bien del pacientes y no para perjudicarlo. Un ejemplo es la aspirina. La formulamos como analgésico para dolores, como antiplaquetario para proteger el lecho vascular. Pero la aspirina puede producir hemorragias fatales.

En ninguna de las Instituciones en las que he trabajado, Hospital Universitario del Valle y Clínica Fundación Valle del Lili se ha aplicado la Eutanasia activa directa. No tengo el conocimiento de otras Instituciones pero creo que pasa la mismo. Se aplicará en la clandestinidad? No sabría responder con claridad esta pregunta, pero lo que sí sé es que si se aplicará en Instituciones Hospitalarias, no se podría hacer en secreto, porque tarde o temprano se sabría. La que sí se aplica a diario es la Ortotanasia.
La Asociación Médica Mundial ha rechazado la Eutanasia (2002) porque vulneran los principios éticos básicos de la profesión médica. La única que votó en contra fue Holanda.

Se recomienda que se condene la Eutanasia por toda la Profesión Médica, aunque en algunos sitios la ley lo permita. Recordar siempre que no todo lo legal es ético.

Los ancianos pueden ser una carga en sus enfermedades incurables y altamente incapacitantes. Los familiares pueden fatigarse de esa lucha e irse contra los derechos de los pacientes, pidiendo la terminación de los sufrimientos y porque no con la vida de sus seres queridos. Aquí debemos ser defensores absolutos de los derechos del paciente aún por encima de los derechos de los familiares.

Miremos un ejemplo viviente de la Eutanasia en los Estados Unidos. Jack Kevorkian: Patólogo de Michigan, obsesionado con la muerte. Fué uno de los propulsores del Suicidio Asistido. Inventó la máquina de la muerte, asesorando a sus pacientes terminales cómo utilizarla. Se lavó las manos porque no era él directamente el que hacía la Eutanasia, sino los familiares o el mismo paciente inyectando cloruro de potasio endovenoso para producir paro cardíaco, o utlizando gases como el monóxido de carbono. Irónicamente lo llaman el Angel de la Muerte. Cuántas muerte produjo por este método? No lo sé pero lo que sí sé es que esto no lo exime de su responsabilidad, tanto así que está actualmente en prisión. Ha sido condenado a 25 años de cárcel.

Tiene un pensamiento enfermizo y pasión sobre la muerte. Algunos lo declararon como un genio incomprendido. Se le apodó el Doctor de la Muerte. En un Hospital de Detroit en sus rondas por las salas buscaba pacientes moribundos, para mantenerles sus párpados abiertos con cintas adhesivas para fotografiar sus córneas, con el fin de observar si los vasos cambiaban de forma en el momento de la muerte, sin respetar la dignidad del paciente. Ensayaba transfusiones de sangre de cadáveres a personas vivas.

Pidió permiso para experimentar con reos condenados a muerte porque para él “era un privilegio único hacer pruebas con un ser humano que va a morir”. Su pasatiempo de la pintura lo enmarcó en la obsesión de la muerte. Incluso llegó a utilizar su propia sangre para manchar el marco de su cuadro Genocidio. Por su personalidad transtornada fue despedido de varias Instituciones, y abrió su propia clínica, a la cual sus colegas se negaban a remitrle pacientes.

Se declaró como “un médico asesor de enfermos desahuciados que deseen morir con dignidad”. Inventó el Mercitron que se convirtió en la primera máquina del mundo para producir el suicidio inyectando drogas letales. Y la lista de los pacientes fue aumentando, y el Dr. Kevorkian se preocupó más por verlos morir que por verificar si estaban realmente enfermos. De 47 casos de suicidio asistido por él, hay pocas pruebas de que se hubiera consultado al médico de cabecera o al psiquiatra. Concertaba los suicidios en uno o dos días después de la primera cita. A los 71 años pasa su vida en una prisión en Kincheloe, Michigan y ha empezado a pagar 28.000 dólares como reparación civil.

Distanasia-Ortotanasia-Eutanasia

La Distanasia y la Eutanasia son acciones que están localizadas en los extremos del manejo de un paciente en estado terminal. La Ortotanasia está en el medio. La Ortotanasia significa muerte justa, recta, conoce y respeta el momento de la muerte, sin adelantarlo ni retrasarlo. Evita intervenciones inútiles. No abandona en ningún momento al paciente. Evita la prolongación innecesaria de la vida en situaciones terminales como el acortamiento deliberado de la misma.

Se llama Paciente Terminal a un paciente con un proceso patológico agudo, subagudo o más habitualmente crónico, no resolutivo y sujeto solamente a manejo paliativo, y que posiblemente su muerte ocurrirá en pocos días o meses.

Dejar que la Naturaleza siga su curso en una enfermedad incurable y terminal. Debemos contar siempre con los deseos del paciente ante una enfermedad terminal. Para aplicar la ortotanasia debe haber una certeza de la irreversibilidad de la enfermedad junto con los sufrimientos que produzaca dicha enfermedad. Aquí viene el expertismo médico, ojalá de un equipo que define las conductas a seguir para proponerle a su paciente.

Hay que mejorar el proceso de morir cambiando el miedo por la seguridad, el paternalismo egoísta por la autonomía de la persona, el abandono por compañía, el silencio por la paciencia de escuchar, el dolor por el alivio, la mentira por la esperanza y el encarnizamiento terapéutico por el control de los síntomas.

Que desea morir en su casa, respetemos esa autonomía, que quiere estar hospitalizado apoyémoslo. Que quiere no estar sedado o que quiere lo contrario.

Las Unidades de Cuidado Intensivo no son el sitio apropiado para aplicar la Eutanasia. Las Instituciones Hospitalarias deben contar con sitios especiales en donde se aplique el Tratamiento Paliativo al máximo. Y en donde no sea preocupación un descenso de la presión arterial para corregirla con inotrópicos, ni los electrolitos y gases arteriales alterados. Un sitio en donde el paciente puede estar permanentemente acompañado de sus seres queridos. Un sitio en donde se preste la ayuda espiritual. Un sitio en donde se tenga un equipo multidisciplinario que mejore la calidad del proceso de morir. Un sitio en donde se respeten los deseos del paciente: Que se quiere tomar un vino u otro trago: que se lo tome. Que se quiere fumar un cigarrillo a pesar de su enfermedad pulmonar: que se lo fume. El “Hombre tiene derecho a vivir su propia vida y morir su propia muerte”. Tiene derecho a protagonizar su muerte.
Otros sitios de acción para mejorar la calidad del proceso de morir son los Hospicios u Hogares de Retiro en donde se debe perfeccionar el manejo paliativo.

Soy muy partidario que en la mayoría de estos casos terminales, sea en la casa. Debemos organizar un grupo multidisciplinario que sirva de soporte a los familiares para el manejo de estos pacientes. Deben crearse grupos multidisciplinarios que se vuelvan expertos en Manejo Paliativo. Debe haber facilidad para la consecución de todas las drogas de uso paliativo, incluyendo los opiáceos.
Hay una falla tremenda en nuestras Escuelas de Medicina en preparar a nuestros estudiantes en el Tratamiento Paliativo. Debemos corregir esto.
No es necesario hospitalizar el proceso de morir.

Hay que ayudar a bien morir pero lo que no se puede es matar. Hay que evitar tratamientos dolorosos e injustificados o inútiles. Es legítimo considerar la suspensión de tratamientos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados en pacientes terminales. Se llaman métodos extraordinarios a aquellos que agregan más sufrimientos, y no contribuyen en nada a su salud.

Comités de Etica Medica

Por ley todas las Instituciones Hospitalarias deben contar con un Comité de Etica Médica compuesto por personas no solo médicas, que ayuden a solucionar los dilemas éticos y velen por los Derechos del Paciente.
Nuestro Comité está compuesto por médicos, enfermeras, personal administrativo, representantes de la Comunidad. A él se acude cuando existen dilemas éticos en el manejo de un paciente. Su acción es principalmente asesora, consejera. Nunca tiene acciones disciplinarias, y sus recomendaciones pueden o no ser tomadas por los implicados en el problema.
Sus recomendaciones son tomadas por consenso, buscando siempre el bien del paciente.

Referencias:

1) Dr. Javier Gutiérrez Jaramillo: Eutanasia Acitva en Pacientes Terminales:Colombia Médica:Vol. 28 3: 157- 160 1992.
2) Christopher J. Euthanasia en Australia. The northern territory rights of the terminally ill act. New England Journal of Medicine 196: 334: 326 -28 1996.
3) Constitución de Colombia : Artpiculo 11 1991.
4) Cuéllar Z: No Matarás. Editorial el Tiempo 27 Mayo 1997 pag. 5A.
5) Dr. Kevorkian The Economist: Semana Junio 2 1997: Pag. 80.
6) Falta un voto para anular la Eutanasia. El Tiempo Junio 1997, Pag. 15 A,
7) Dr. Javier Gutiérrez Jaramillo. El Derecho a la Verdad y el Derecho a morir Diganamente. Colombia Médica 1996. 27: 33-36.
8) Howard B: Withdrawing intensive kife sustaining treatment. Recomendations for compasionate clinical management. New England Journal Medicine 1997: 336: 652 - 656,
9) Iglesia legisla sobre Eutanasia: El País Mayo 30 de 1997. Pag. 9 A,
10) La Corte permite la Eutanasia en Pacientes terminales. El Tiempo Mayo 21 1997. Paf. 1A.
11) La Eutanasia: El Ultimo Derecho? The Economist Semana Junio 23 1997 Pag. 86.
12) Llano Escobar A. “Doctor dejeme morir” Editorial El Tiempo 8 Junio 1997. Pag. 5A.
13) Llano Escobar A “Inaudito” Editorial El Tiempo 25 Mayo 1997. Pag. 5A.
14) Maeve M. Physician-assisted suicide and patients with HIV disease. New England Journal of Medicine 1997: 337: 56.
15) Osorio G. Eutanasia. Artículo inedito. Comité Etica Médica. Clínica Fundación Valle del Lili. 1997.
16) Singer P. Rethinking kife and death. The colapse of ours tradicional ethics. St Martinis Griffin Edition.Mayo 1994.
17) Conceptos generales en torno a la Muerte Digna y a la Eutanasia Página WEB
18) La Filosofia sobre temas relacionados a la Eutanasia.Página WEB
19) Testimonios - El Derecho - Los Medicos - Juramento Hipocratico - Declaracion OMC Página WEB
20) Robert Twycross Como ayudar a morir Página WEB
21) Nuevas Revelaciones evidencian que la locura se esconde tras la Eutanasia. Página WEB
22) BBC Londres, 18 May. 03 (ACI) La mayoría de los Médicos Británicos se oponen al Suicidio Asistido.
23) La Nación Jueves 10 de abril de 2003 Argentina: Un camino esperanzado para avanzar hacia el final de la vida. Cuidados Paliativos.
24) Crece la demanda de Cuidados Paliativos en Francia y se
rechaza legislar sobre la Eutanasia. ACEPRENSA 4/03.
25) La Asociación Médica mundial reafirma su oposición a la eutanasia. La postura favorable de Holanda ha quedado aislada. ACEPRENSA 30/10/2002.
26) Luis de Moya Muerte Digna org. Tratarlos como personas hasta le último momento. Página WEB
27) Alternativas a la Eutanasia y al Suicidio Asistido.Página WEB
28) Todo sobre la Eutanasia: Página WEB
29) Timothy E. Quill, M.D. Dying and Decision Making — Evolution of End-of-Life Options NEJM: Volume 350:2029-2032 May 13, 2
30) Alternativas a la Eutanasia y al Suicidio asistido: Página WEB
31) Por Brian Clowes, Ph.D. La atención a los moribundos en los hospicios Página WEB
32) EUTANASIA. Preguntas sobre Eutanasia: Página WEB