Cada vez se reconoce más la importancia de integrar y coordinar a los enfermos mentales con abuso de sustancias en los servicios de salud(1-3), haciendo más hincapié en pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias.
El tratamiento de los pacientes con este doble diagnóstico plantea un desafío. El clínico debe ser capaz de establecer el diagnóstico correcto, estar familiarizado con las interacciones específicas de las sustancias y comprender los temas relacionados con el tratamiento de los pacientes con comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias.
Magnitud del problema
La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente y cada uno de estos factores puede ser un factor de riesgo del otro (4-8). De acuerdo con los estudios epidemiológicos (9), el 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina). Además, en comparación con la población normal, los pacientes esquizofrénicos multiplican por 10 el riesgo relativo de padecer alcoholismo y por 7.5 el riesgo de sufrir adicción a drogas (6,10). Entre el 50% y el 60% de los pacientes varones esquizofrénicos presentan algún tipo de adicción a las drogas o al alcohol (11). Aproximadamente el 30% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con el abuso de sustancias y el 5% de los pacientes alcohólicos hospitalizados sufren esquizofrenia (11).
La combinación de esquizofrenia y abuso de sustancias contribuye al aumento en el riesgo de hospitalización, estancias hospitalarias más frecuentes y de mayor duración, peor cumplimiento con la terapia farmacológica, estar en contra de los consejos médicos, recaída y costes adicionales (12-16).
Los pacientes con este doble diagnóstico tienen más probabilidad de ser vagabundos (‘sin techo’) y de necesitar más las ayudas económicas de la Seguridad Social por incapacidad.
Los pacientes además corren los riesgos de las interacciones entre las medicaciones antipsicóticas y la sustancia a la que son adictos. También tienen mayor riesgo de suicidio y de cometer crímenes violentos raros (17,18). Los pacientes desinstitucionalizados tienen más probabilidades y más oportunidades de consumir drogas que aquellos hospitalizados.
Aunque proporcionar alimento, alojamiento y atención médica adecuada a estos pacientes es una tarea difícil, es preciso romper el círculo de la condición ‘sin techo’ y la adicción (19).
Los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias plantean el mayor reto a los profesionales de los servicios de Salud Pública. Estos pacientes son incapaces de mantener un trabajo, carecen de apoyo familiar y tienen problemas legales; con el reto adicional de que los clínicos deben tratar tanto el trastorno mental como las complicaciones médicas del abuso de sustancias. Los pacientes esquizofrénicos que abusan del alcohol o las drogas presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, tuberculosis, septicemia y cirrosis hepática, y pueden encontrar difícil adherirse al régimen de tratamiento de estas patologías. Los hospitales municipales atienden a un número creciente de pacientes que presentan una combinación de consumo de drogas intravenosas, tuberculosis y esquizofrenia - una población con alto estigma que muchos terapeutas son reticentes a tratar.
Tratar de convencer a los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias para que cumplan con el tratamiento es una tarea difícil, especialmente porque los adictos a sustancias a menudo tienen problemas con las figuras de autoridad. Este problema es complejo cuando la paranoia y la psicosis forman parte del cuadro clínico (20).
Irónicamente, los pacientes con adicciones pueden ser reacios a tomar las medicaciones prescritas por el médico (21) a pesar de que, para aliviar sus síntomas, sigan consumiendo la sustancia a la que son adictos. Es más difícil que los pacientes esquizofrénicos se involucren en programas de 12 pasos como el de los Alcohólicos Anónimos (AA). Estos programas a menudo no dan a los pacientes psicóticos el apoyo adecuado y enfatizan la confrontación, lo cual puede resultar problemático para los pacientes y familiares.
Debe advertirse a los pacientes con trastornos adictivos y de esquizofrenia de los riesgos de conducir mientras toman medicación. Además, la comorbilidad de estos trastornos conlleva una mayor implicación en conductas de riesgo que puede estar asociada a los déficits de juicio y de percepción de la realidad.
La comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias cambia el curso típico de ambos trastornos (13,22). Cada uno de los ellos puede complicar y empeorar al otro, dificultando el cumplimiento y conduciendo a peores resultados. A pesar de que el tratamiento de una adicción puede afectar positivamente el curso de un trastorno psicótico, por término medio, la combinación de los dos trastornos contribuye a un peor pronóstico (23). Los síntomas de intoxicación y abstinencia pueden ayudar a incrementar los problemas anímicos y de ansiedad (20,24-28). Además, el abuso de sustancias contribuye al deterioro de los valores morales y conduce a un aumento de los problemas antisociales, conductuales y legales. La estabilidad marital y laboral a menudo son factores de pronóstico positivo en pacientes con un abuso de sustancias de corta duración (29). Además, el entrenamiento en programas de trabajo y talleres, y las oportunidades laborales pueden reducir el riesgo de recaída y de actividad criminal.
Los pacientes con esquizofrenia y adictos a menudo requieren ayuda económica por incapacidad de la Seguridad Social. Dado que estos pacientes pueden gastar el dinero en drogas o alcohol se declina el apoyo público a estos programas. Por lo tanto, puede ser necesario ordenar el tratamiento antes de iniciar los pagos por incapacidad. Además, el pago directo al centro de tratamiento puede ayudar a garantizar que el dinero se gaste únicamente en tratamiento. En algunos casos, se puede designar un tutor para manejar las finanzas del paciente. En todos los casos, se requieren especialistas que diferencien entre las demandas manipulativas y las demandas genuinas y que evalúen si la ayuda económica por incapacidad se utiliza adecuadamente.
El papel de la genética
La evidencia sugiere un substrato biológico de la esquizofrenia y los trastornos relacionados con el abuso de sustancias (30). Ambos trastornos presentan patrones genéticos y familiares de ocurrencia, y pueden encontrarse similitudes entre las personas con esquizofrenia y aquellas con trastornos por abuso de sustancias. La búsqueda de marcadores genéticos para ambos trastornos en ocasiones ha llevado a esclarecer dichas relaciones. Ambos trastornos son probablemente poligénicos.
Los esfuerzos para prevenir el abuso de sustancias deben centrarse en familias de ‘alta-densidad’ (por ejemplo, familias con uno o más familiares de primer grado con esquizofrenia) y en familias en las que se dan casos de abuso de sustancias y trastornos psicóticos. Los hijos de este tipo de familias pueden beneficiarse de medidas preventivas, como entrenamiento en habilidades sociales y en rechazo de drogas, porque tienen un mayor riesgo de problemas psicosociales característicos de ambos trastornos.
Establecer el diagnóstico
Hacer el diagnóstico de un trastorno adictivo en un paciente esquizofrénico es difícil debido al solapamiento de síntomas y a la negación que hace el paciente de su adicción (31). Pueden ser de utilidad instrumentos como el cuestionario CAGE, el Test de Detección de Alcohol de Michigan y el Indice de Severidad de la Adicción (32-36). Además, las pruebas de laboratorio pueden revelar una toxicología positiva. El Serum gamma glutamiltransferasa (GGT) es una prueba de laboratorio frecuentemente solicitada y muy útil para detectar el consumo elevado de alcohol. El 70% de los pacientes alcohólicos presentan la GGT elevada. También es indicativo de alcoholismo un aumento en los niveles de aspartato aminotransferasa y del volumen corpuscular medio de eritrocito (35,37). Los datos médicos recogidos mediante un examen físico pueden revelar cirrosis hepática, úlceras, infecciones y complicaciones médicas relacionadas con el alcoholismo y el abuso de drogas. En referencia a aspectos demográficos, los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias son habitualmente varones, no están casados y no tienen trabajo.
Dado que los pacientes a menudo niegan el abuso de sustancias, el clínico debe obtener información de fuentes colaterales, incluyendo familiares, trabajadores, cuidadores y médicos que hayan tratado previamente al paciente. Para diferenciar los síntomas esquizofrénicos de los signos del abuso de sustancias, el clínico deberá considerar la edad de aparición de la esquizofrenia, y determinar cuál es el trastorno que aparece primero, si los síntomas psicóticos persisten durante intervalos sin consumo de drogas y si la adicción del paciente está enmascarada bajo los síntomas positivos o negativos de la esquizofrenia. Algunos pacientes admiten voluntariamente su problema de adicción y no quieren que se les diagnostique como esquizofrénicos, mientras otros prefieren que se les considere como enfermos mentales y no como adictos. Depende de lo que los pacientes consideren como estigma social, tiene un efecto sobre su autodiagnóstico y su cooperación con el plan de tratamiento que implica un programa para enfermos mentales y pacientes con abuso químico. Algunos pacientes prefieren un programa solo para abuso de sustancias mientras otros rechazan la idea de incluir un tratamiento para el abuso de sustancias.
El diagnóstico diferencial de la conducta psicótica de los pacientes con adicciones depende de varios factores:
(1) si los síntomas decrecen o se intensifican después de interrumpir el abuso de alcohol o de drogas;
(2) si los síntomas responden al tratamiento de abstinencia en los casos en que está presente una psicosis;
(3) si el paciente tiene antecedentes familiares de psicosis; y
(4) si la psicosis aparece antes o después del abuso de sustancias.
Los pacientes con psicosis y adicciones es probable que sufran miedos intensos, paranoia, alucinaciones y depresión. Probablemente en el pasado se han utilizado en exceso los diagnósticos de trastorno del estado de ánimo esquizofrénico independiente y de trastorno de ansiedad. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ha ayudado a centrar la atención en los diagnósticos inducidos por sustancias, tales como los trastornos psicóticos, delirio, intoxicación, trastornos afectivos, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad (38).
Efecto del abuso de sustancias en la esquizofrenia
Las sustancias de abuso más comunes entre los pacientes con esquizofrenia son: el alcohol, la nicotina, la mariguana y la cocaína. Cada una de estas sustancias afecta al paciente de diferentes maneras.
Alcohol
El abuso de alcohol puede empeorar el deterioro cognitivo y orgánico (10,39). Los pacientes pueden sufrir periodos de pérdida de memoria durante los blackout y en casos de grave deterioro por alcoholismo puede darse pérdida de memoria crónica. Puede ser difícil diferenciar las alucinaciones del delirium tremens de la abstinencia, de las de la esquizofrenia. La alteración hepática resultante del alcoholismo puede afectar el metabolismo de las medicaciones. En un principio, el alcohol puede incrementar el metabolismo de los fármacos; sin embargo, con el fallo hepático crónico las medicaciones se pueden acumular. El alcoholismo puede contribuir a la anemia que se debe diferenciar de la anemia aplásica relacionada con el uso de medicación antipsicótica. Otra fuente de preocupación es la combinación de alcohol y medicaciones antipsicóticas que disminuye el umbral de crisis comiciales.
Nicotina
El 80% de los pacientes esquizofrénicos fuman cigarrillos. El consumo de nicotina puede contribuir a una metabolización más rápida de los fármacos antipsicóticos, puede disminuir los niveles sanguíneos de las medicaciones antipsicóticas y puede incrementar el riesgo de trastornos motores relacionados con el uso de los fármacos antipsicóticos (40).
Además, en los pacientes esquizofrénicos el consumo de tabaco aumenta los problemas médicos y favorece la muerte temprana. La adicción a la nicotina es un hábito caro y supone una significativa parte de los limitados recursos de los que disponen los pacientes sin trabajo. Otro problema es que en esta población de pacientes, la nicotina y el alcohol son sustancias que abren paso al abuso para otras sustancias.
Mariguana y Alucinógenos
En estudios longitudinales (41), se ha identificado la mariguana como un posible cofactor de la paranoia y posiblemente de la esquizofrenia. El consumo de mariguana además disminuye su eficacia y aumenta los efectos secundarios asociados a los fármacos antipsicóticos. Los pacientes esquizofrénicos que consumen mariguana es más probable que se involucren en conductas ilegales. Junto con el tabaco y el alcohol, el consumo de mariguana contribuye al problema financiero de los pacientes esquizofrénicos. El consumo de LSD, mescalina y otros alucinógenos puede conducir a estados psicóticos y catatónicos que son difíciles de distinguir de la esquizofrenia.
Cocaína
El consumo frecuente de cocaína y anfetaminas provoca síntomas muy parecidos a los de la esquizofrenia, el abuso de estas sustancias también empeora la enfermedad mental (4,11,17). El consumo de estimulantes aumenta las conductas violentas entre los pacientes esquizofrénicos, y la abstinencia de estas sustancias incrementa la depresión y la tendencia al suicidio. La paranoia, las alucinaciones y otros síntomas se ven aumentados en los pacientes que consumen cocaína. El elevado consumo de cocaína puede provocar déficits cognitivos y lesión cerebral permanente. Estos efectos pueden manifestarse como problemas de atención, concentración y raciocinio, y pueden correlacionarse con los cambios cerebrales a largo plazo observados en el examen tomográfico por emisión de positrones (42).
Los consumidores de cocaína tienen una mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Además es más probable que consuman otras drogas y alcohol en un intento de aliviar los molestos efectos secundarios de la cocaína. Todas estas conductas contribuyen a incrementar los problemas legales y financieros.
Tratamiento
Los trastornos adictivos y la esquizofrenia se deben tratar al unísono, por lo que es necesario contar con un equipo entrenado y disponer de los recursos necesarios para su tratamiento (3). Los pacientes con el doble diagnóstico es más probable que requieran un tratamiento en régimen de ingreso y unas estancias hospitalarias más largas que los pacientes con un único diagnóstico.
Dado que es poco probable que se cure la esquizofrenia y el abuso de sustancias, los objetivos más realistas del tratamiento son conseguir períodos más largos de abstinencia, mejorar el cumplimiento de la medicación y períodos más largos de remisión. Para alcanzar estas metas se necesita un equipo de profesionales de la salud mental con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de trastornos adictivos y de ‘profesionales de la desintoxicación’ entrenados en psiquiatría (2). La complejidad del tratamiento de la intoxicación, los síntomas de la abstinencia y de los efectos crónicos de la adicción en relación con los trastornos mentales enfatiza la necesidad de disponer de psiquiatras de la adicción que supervisen el equipo terapéutico, dirijan los programas y traten los pacientes difíciles.
Los pacientes con el doble diagnóstico se pueden beneficiar de programas de atención continuada. También es necesaria la coordinación e integración de los programas de autoayuda, como la Alianza Nacional para los Enfermos Mentales (National Alliance for the Mentally Ill - NAMI), Alanon, AA, y otros programas en 12 pasos (2,43). Los terapeutas que tratan pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias deben proporcionar más apoyo, utilizar menos la confrontación y ayudar a reducir los sentimientos de culpa y vergüenza de la familia.
Intervención psicosocial
La psicoeducación y los abordajes cognitivo- conductuales son útiles en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos dependientes de sustancias químicas (44). Los programas educativos deben enfatizar la importancia de la abstinencia del abuso de sustancias y de tomar las medicaciones prescritas. Evidentemente, los programas para la adicción tienen más éxito en lo que se refiere a la abstinencia de sustancias ilegales, y los servicios de psiquiatría general obtienen mejores resultados respecto al hecho de persuadir al paciente para que tome las medicaciones antipsicóticas. Un programa para el doble diagnóstico debe combinar ambos esfuerzos (2,43).
Es esencial que el clínico establezca una relación de confianza con el paciente. Esta relación se establece mejor si se ayuda al paciente a solucionar problemas prácticos relacionados con el alojamiento, el trabajo y el bienestar. Debe implicarse a los familiares en el tratamiento del paciente, pero éstos, a su vez, también pueden necesitar ese apoyo.
El ‘modelo de manejo de caso’ cuando se aplica a los enfermos mentales crónicos que abusan de sustancias ha sido útil a la hora de movilizar los recursos de tratamientos y de la comunidad; sin embargo, este abordaje incrementa el coste del tratamiento (21). Puede ser difícil ayudar a los pacientes a participar en grupos de apoyo AA, Alanon y NAMI así como encontrar grupos apropiados para estos pacientes con doble diagnóstico. Algunas veces los pacientes necesitan empezar con una terapia individual antes de participar en grupos.
Los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias necesitan rehabilitación a largo plazo y a menudo participan en terapias de grupo con otros pacientes con enfermedades mentales crónicas (20,21). De manera progresiva, el foco de tratamiento ha cambiado del régimen cerrado a programas hospitalarios parciales altamente estructurados que implican la participación en grupos, actividades recreativas y terapia ocupacional. Cuando sea posible, los pacientes también pueden beneficiarse de las intervenciones tempranas a régimen abierto, el uso de alternativas menos restrictivas y el uso de hospitalización parcial. Los terapeutas deben desarrollar programas flexibles que combinen el tratamiento de la adicción y el psiquiátrico. En la medida de lo posible, a los pacientes con trastornos crónicos debe proporcionarse el ‘manejo de caso‘.
Terapia farmacológica
Los pacientes que abusan de sustancias y padecen esquizofrenia requieren un tratamiento psicofarmacológico sofisticado. Los clínicos pueden equivocarse fácilmente en cuanto a la terapia farmacológica escasa o excesiva. Es probable que los pacientes se sitúen en los extremos de acogerse a la psicofarmacología como la única solución posible o de rechazar completamente la medicación por la mala experiencia obtenida con el abuso de sustancias (45).
La combinación de condiciones comórbidas puede afectar al uso de la medicación. El Disulfiram (Antabus), que ahora se utiliza con menor frecuencia en pacientes alcohólicos, debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos impulsivos y psicóticos porque puede aumentar la posibilidad de conducta psicótica (46). La Naltrexona, un fármaco prometedor que disminuye el deseo de alcohol y se utiliza para tratar la adicción a los opioides, no se ha utilizado demasiado en pacientes con doble diagnóstico. Se necesita más investigación en esta población de pacientes.
Hasta este momento, no se ha llevado a cabo ningún estudio sistemático sobre la relación entre la terapia farmacológica antipsicótica y la conducta adictiva (47). La interacción de los fármacos es un punto a estudiar, y la disminución del umbral de crisis comiciales supone claramente un problema. Los agentes antipsicóticos como el haloperidol y la risperidona pueden atenuar el ‘colocón’ de la cocaína. La clozapina y la risperidona, nuevos agentes antipsicóticos, pueden aumentar el número de pacientes con doble diagnóstico que responden a la terapia farmacológica antipsicótica (48). Sin embargo, en ambos fármacos el cumplimiento supone un problema y el incumplimiento puede ser un problema aún mayor en el caso de los pacientes tratados con clozapina, ya que ésta requiere controles semanales hematológicos para detectar agranulocitosis. La risperidona tiene la ventaja de producir menos efectos secundarios y es mejor aceptada por el paciente.
Convencer a los adictos de que tomen la medicación prescrita puede ser difícil y aún más cuando reciben el apoyo de un responsable AA, que puede disuadirles de tomar cualquier medicación. Sería necesario que el clínico hable con el responsable del AA y el paciente para convencerles de que el programa AA apoya el uso de medicación cuando ésta es necesaria. El uso de medicaciones en depósito puede contribuir a que el paciente cumpla el régimen de tratamiento.
Puede ser difícil prescribir la terapia farmacológica adecuada. Los pacientes con doble diagnóstico es más probable que abusen de varios fármacos, desde el infrecuente abuso de fármacos antiparkison al más frecuente uso abuso de hipnóticos, incluyendo los agentes más nuevos como el zolpidem (Ambien) y las benzodiazepinas. Ante el riesgo aumentado de sufrir efectos secundarios e interacciones entre fármacos, se utilizarán cuando sea posible, agentes antipsicóticos de alta potencia a dosis bajas. El clínico deberá evitar el uso de fármacos antiparkison, benzodiazepinas y disulfiram. Las nuevas medicaciones antipsicóticas, como la risperidona, pueden disminuir el abuso de alcohol y drogas; sin embargo, este efecto debe ser todavía estudiado en mayor profundidad.
Asuntos legales
Se tiende a la desinstitucionalización de los enfermos mentales adictos de los hospitales, con la subsiguiente reinserción en prisión, a menudo por un crimen relacionado con la droga (49, 50). Mientras están en prisión, los pacientes raramente reciben tratamiento por abuso de sustancias o por su psicosis. Decidir si estos pacientes son capaces de someterse a juicio es una cuestión de especial interés. Los abogados a menudo alegan disminución de la capacidad como defensa, aunque puede requerirse el testimonio de un experto para establecer si se da esta condición. Puede resultar difícil determinar la magnitud con que la intoxicación, los síntomas de abstinencia y la interacción con un proceso psicótico contribuyen a la incapacidad del paciente para discernir entre el bien y el mal. En muchos estados, las sentencias de los pacientes adictos al alcohol o las drogas se ven reducidas cuando puede demostrarse su capacidad disminuida.
Cuando se estima que los prisioneros enfermos mentales no son capaces de sobrellevar un juicio, pueden pasar largos periodos en prisión o en centros psiquiátricos porque se perciben como peligrosos. En muchos casos, la decisión y el momento de su encarcelamiento puede estar más relacionada con la calidad de su representante legal y con sus recursos económicos que con la justicia. La probabilidad de que los pacientes esquizofrénicos violentos sean adictos a las drogas o el alcohol es muy elevada; es necesario prevenir la recaída de ambos trastornos para disminuir la conducta violenta (18).
La expansión del papel de los servicios ambulatorios para el tratamiento de los pacientes psicóticos y adictos es un medio para reducir la población reclusa. Puede resultar beneficioso sentenciar a los enfermos mentales a programas de tratamiento residenciales en lugar de ir a prisión. Además, el uso de influencias como el compromiso del enfermo ambulatorio a colaborar en el cumplimiento puede ayudar a reducir la reincidencia criminal.
Conclusión
La esquizofrenia y el abuso de sustancias presentan desafíos particulares en cuanto al diagnóstico, las interacciones específicas entre sustancias, la intervención psicosocial y la psicofarmacología. Pueden cometerse fácilmente errores si se da más énfasis al tratamiento de uno de los trastornos en lugar de proporcionar un abordaje sincrónico que conduzca a la abstinencia de la sustancia de adicción y a la remisión de los síntomas psicóticos.
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